Formulaires
Cette rubrique rassemble l'ensemble des formulaires officiels permettant la gestion des prestations d'assurance maladie. Certains de ces documents peuvent être remplis en ligne, puis imprimés et envoyés par courrier à l'organisme concerné.
1. Demande d'accord préalable - prescription médicale de transport
N° Cerfa : 11575*03 - N° d’homologation ministérielle : S3139c
Specimen
La prise en charge de certains transports sanitaires respectant des critères médico-administratifs est soumise à l’accord préalable de l’Assurance Maladie : + 150 km aller, en série, avion, bateau (voir détails sur la notice du formulaire)
(PDF, 364 Ko)2. Facture de transport(s) par ambulance agréée ou VSL
N° Cerfa : 11163*02 - N° d’homologation ministérielle : S3601b
Specimen
3. Facture de transport(s) par ambulance agréée ou VSL - annexe
N° Cerfa : 11917*01 - N° d’homologation ministérielle : S3602a
Specimen
4. Prescription médicale de transport
N° Cerfa : 11574*03 - N° d’homologation ministérielle : S3138c
Specimen
La prise en charge par l’Assurance Maladie de certains transports respectant des critères médico-administratifs fixés réglementairement est soumise à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport
5. Transport par taxi pour motif médical - Facture
N° CNAMTS : 606.12.01
Specimen
6. Transports non sanitaires - bon de transport à échanger auprès d'un point de vente SNCF
N° CNAMTS : 638.12.01
Specimen
