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Formulaires

Cette rubrique rassemble l'ensemble des formulaires officiels permettant la gestion des prestations d'assurance maladie. Certains de ces documents peuvent être remplis en ligne, puis imprimés et envoyés par courrier à l'organisme concerné.

1. Demande d'accord préalable - prescription médicale de transport

N° Cerfa : 11575*03 - N° d’homologation ministérielle : S3139c

Specimen
La prise en charge de certains transports sanitaires respectant des critères médico-administratifs est soumise à l’accord préalable de l’Assurance Maladie : + 150 km aller, en série, avion, bateau (voir détails sur la notice du formulaire)

2. Facture de transport VSL_ambulance

N° CNAMTS : 715.Cnamts(S3601)

Specimen
facture expérimentale à utiliser en remplacement de la facture S3601 à partir du 15/4/2012. L'annexe S3602 reste d'actualité

3. Facture de transport(s) par ambulance agréée ou VSL

N° Cerfa : 11163*02 - N° d’homologation ministérielle : S3601b

Specimen
SUSPENDUE - utilisation du formulaire expérimental 715.Cnamts à partir du 15/4/2012

4. Facture de transport(s) par ambulance agréée ou VSL - annexe

N° Cerfa : 11917*01 - N° d’homologation ministérielle : S3602a

Specimen

5. Prescription médicale de transport

N° Cerfa : 11574*03 - N° d’homologation ministérielle : S3138c

Specimen
La prise en charge par l’Assurance Maladie de certains transports respectant des critères médico-administratifs fixés réglementairement est soumise à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport

6. Transport par taxi pour motif médical - Facture

N° CNAMTS : 606.12.01

Specimen

Rubriques annexes