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Formulaires

Cette rubrique rassemble l'ensemble des formulaires officiels permettant la gestion des prestations d'assurance maladie. Certains de ces documents peuvent être remplis en ligne, puis imprimés et envoyés par courrier à l'organisme concerné.

1. Avis d'arrêt de travail

N° Cerfa : 10170*05 - N° d’homologation ministérielle : S3116g

Specimen
permet au professionnel de santé de prescrire un arrêt de travail si l'état du patient le nécessite (hors AT/MP_pour lesquels une prescription spécifique est utilisée S6909)

2. Demande d'accord préalable - assurance maladie, maternité, accident du travail/maladie professionnelle

N° Cerfa : 12040*03 - N° d’homologation ministérielle : S3108e

Demande accord préalable pour tous actes et prestations visés à l'art. L.162-1-7 Code SS soumis à accord préalable. Ce formulaire remplace la demande d'entente préalable (S3108c) et la demande d'entente préalable (S6905c)

3. Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle

N° Cerfa : 11383*02 - N° d’homologation ministérielle : S6201c

Specimen
document, délivré par l'employeur ou l'organisme, à présenter aux professionnels de santé pour les soins ou prestations liés à l'accident du travail ou la maladie professionnelle-version DIADEME

4. Feuille de soins - sage-femme

N° Cerfa : 11388*05 - N° d’homologation ministérielle : S3127f

Specimen

5. Ordonnancier bizone

N° Cerfa : 14465*01 - N° d’homologation ministérielle : S3321b

Specimen

6. Premier examen médical prénatal

N° Cerfa : 10112*05 - N° d’homologation ministérielle : S4110f

Specimen
permet de déclarer une grossesse aux organismes de prestations familiales et d'assurance maladie

Rubriques annexes