La réglementation en vigueur prévoit l'application du tiers-payant pour certaines patientes, ainsi dispensées de vous régler le montant de la part obligatoire seule, ou le montant total de l'acte (part obligatoire et part complémentaire). Les conditions pour en bénéficier sont toutefois limitées. À vous de remplir la feuille de soins avec les bonnes informations.
Conditions d'application du tiers-payant
Vous devez pratiquer la procédure de tiers-payant dans les situations suivantes :
- actes techniques d'échographie (cotés SF) de coefficient égal ou supérieur à 50 ou d'un montant au moins égal à 91 euros dans le cadre de la Classification commune des actes médicaux (CCAM), pour vos patientes avant le 6e mois de grossesse ; à partir du 1er jour de leur 6e mois de grossesse, la prise en charge est de 100 % ; ce montant n'est donc plus demandé pour les patientes exonérées du ticket modérateur ;
- honoraires perçus pendant une hospitalisation et dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie ;
- soins dispensés à une patiente victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
- soins dispensés à une patiente bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ;
- soins dispensés à une patiente bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME).
À noter : il n'existe aucune disposition conventionnelle qui prévoit le tiers payant systématique pour les actes dispensés aux patients en affection de longue durée (ALD) et pris en charge à 100 %. Vous pouvez facturer et percevoir vos honoraires auprès de vos patients en ALD s'ils ne sont pas, par ailleurs, dans une situation ouvrant droit au tiers payant légal ou dans une situation sociale particulière.
Vous pouvez également pratiquer le tiers-payant, à titre exceptionnel, pour les soins dispensés à un patient dans une situation sociale particulière.
Justifier l'application du tiers payant
Toute assurée bénéficiant du tiers-payant doit obligatoirement vous présenter sa carte Vitale à jour.
À défaut, et à titre exceptionnel, certaines patientes peuvent vous présenter une attestation papier justifiant l'ouverture de leurs droits (exemples : les bénéficiaires de l'AME ou les personnes en attente d'une immatriculation définitive).
Suivant sa situation, votre patiente doit aussi présenter les pièces justificatives suivantes :
- la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle », pour une patiente victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
- l'attestation CMU délivrée par la caisse d'Assurance Maladie, pour une patiente bénéficiaire de la CMU complémentaire ;
- l'attestation d'admission à l'AME, pour une patiente bénéficiaire de l'AME.
Comment indiquer la procédure de tiers-payant sur la feuille de soins ?
En plus des champs obligatoires concernant le nom et le prénom de la bénéficiaire des soins, ainsi que sa date de naissance et son numéro d'immatriculation, vous indiquerez les éléments suivants :
Pour des soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle (AT/MP) :
- cochez la case AT/MP, puisque les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie ;
- cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ;
- indiquez le numéro ou la date de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle ; ces éléments sont indiqués sur la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » présentée par la patiente.
Pour une patiente bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'AME :
- dans le champ « exonération du ticket modérateur » de la zone paiement, cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ;
- apposez la mention « CMUC » ou « AME » à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins.
À noter
En cas de tiers-payant intégral, il est indispensable de bien cocher les deux cases « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » et « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » pour obtenir le versement de vos honoraires.
La case « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne peut jamais être cochée seule.
