Si vous appliquez le tiers-payant pour un assuré, vérifiez avant tout la validité de ses droits après mise à jour de sa carte Vitale. Vous transmettrez la feuille de soins à sa caisse d'Assurance Maladie qui vous règlera alors directement la part obligatoire des produits facturés.
Conditions d'application du tiers-payant
Le tiers-payant est applicable de droit dans les situations suivantes :
- pour des soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ;
- pour des soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'Aide médicale de l'État (AME) ;
- pour des soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle.
Par ailleurs, dans le cadre conventionnel, vous pouvez également appliquer le tiers-payant aux assurés et à leurs ayants-droit sans conditions de catégories de bénéficiaires ou de seuil minimal de facturation.
À noter que la délivrance de médicaments génériques conditionne la pratique du tiers payant et ce, même pour les assurés bénéficiaires de la CMU complémentaire. En effet, le refus par un assuré d'accepter la délivrance de médicaments génériques vous engage à ne pas pratiquer le tiers payant.
Justifier les droits
Tout assuré bénéficiant du tiers-payant doit obligatoirement vous présenter sa carte Vitale à jour.
À défaut, et à titre exceptionnel (par exemple pour les bénéficiaires de l'AME ou les personnes en attente d'une immatriculation définitive), l'assuré justifiant du tiers-payant doit être en possession de l'attestation papier justifiant l'ouverture de ses droits.
Suivant sa situation, il doit aussi présenter les pièces justificatives suivantes :
- l'attestation CMU délivrée par la caisse d'Assurance Maladie pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire ;
- l'attestation d'admission à l'AME pour un patient bénéficiaire de l'AME ;
- la « feuille d'accident du travail - maladie professionnelle » pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.
Facturation avec la feuille de soins électronique
En cas de tiers-payant, adressez à la caisse d'Assurance Maladie de l'assuré la feuille de soins électronique (FSE) correspondant à la facturation, ainsi que le duplicata de la prescription médicale (hors cas de renouvellement).
La caisse d'Assurance Maladie de l'assuré vous règle la part obligatoire des produits dans un délai de 4 jours ouvrés, et sous réserve de la réception des pièces justificatives papier correspondantes.
À noter :
- il est possible de réaliser une FSE avec forçage des droits dans les cas où le patient présente une attestation CMU complémentaire valide ;
- une FSE ne peut pas faire l'objet d'un règlement partiel.
Facturation avec la feuille de soins papier
Si vous transmettez une feuille de soins papier à la caisse d'Assurance Maladie d'un assuré bénéficiant du tiers-payant :
Pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'AME :
- dans le champ « exonération du ticket modérateur » de la zone paiement, cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » si votre patient est bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'AME ;
- apposez la mention « CMU » ou « AME » à côté de votre signature en bas de la feuille de soins, de façon visible.
Pour des soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle (AT/MP ) :
- cochez la case « AT/MP » si les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie ;
- cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ;
- indiquez le numéro de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle, ou la date à laquelle il est survenu. Ces éléments sont indiqués sur la feuille d'AT/MP.
La caisse d'Assurance Maladie de l'assuré vous rembourse directement les sommes correspondantes au règlement, à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge.
À noter
En cas de tiers-payant intégral , il est indispensable de bien cocher les deux cases « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » et « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » pour obtenir le versement de la totalité des frais.
La case « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne peut jamais être cochée seule.
Attention : les pharmaciens continuant à facturer sous format papier pourront faire l'objet d'une sanction conventionnelle selon des modalités en cours de détermination.
