Qu'est-ce que la CMU complémentaire ?
La couverture maladie universelle (CMU) complémentaire permet à toute personne résidant régulièrement en France et de façon ininterrompue depuis plus de trois mois, de bénéficier d'une protection complémentaire gratuite et renouvelable.
La CMU complémentaire prend en charge :
- le ticket modérateur (c'est-à-dire la partie non remboursée par l'Assurance Maladie) sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments, les frais d'hospitalisation ;
- la participation forfaitaire d'un euro ;
- le forfait journalier sans limitation de durée en cas d'hospitalisation ;
- les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale (ODF), les lunettes (verres et monture), les prothèses auditives et d'autres produits ou appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.), au-delà des montants remboursables par l'Assurance Maladie et dans la limite des tarifs fixés par arrêtés.
À noter
Pour les autres produits médicaux, tels que les cannes ou les pansements, vous êtes tenu de proposer au moins un article pouvant être pris en charge à 100 % au titre de la CMU complémentaire.
Les droits à la CMU complémentaire
Les droits à la CMU complémentaire :
- concernent toutes les personnes constituant le foyer (le demandeur et ses personnes à charge) ;
- sont accordés pour une année et, sauf cas particuliers, sont ouverts au premier jour du mois qui suit la décision de la caisse d'Assurance Maladie de l'assuré ;
- sont réexaminés tous les ans pour un éventuel renouvellement.
Si les droits à la CMU complémentaire ne sont pas renouvelés, votre patient peut toutefois continuer de bénéficier pendant douze mois du tiers-payant sur la partie prise en charge par l'Assurance Maladie. Dans ce cas, vous devez lui réclamer le versement de la part complémentaire uniquement. Ces personnes peuvent éventuellement bénéficier de l'aide pour une complémentaire santé si leurs ressources sont supérieures, dans la limite de 35 %, au plafond autorisé fixé pour l'attribution de la C.M.U. complémentaire.
Justificatifs de droits à la CMU complémentaire
Votre patient doit vous présenter sa carte Vitale à jour. La mention « Date de fin de droits » qui y figure est une preuve de l'ouverture de ses droits à la CMU complémentaire, valides jusqu'à la date indiquée.
Si votre patient n'a pas de carte Vitale ou si sa carte Vitale n'est pas à jour, ou si vous n'êtes pas équipé en SESAM Vitale, demandez-lui de vous présenter son attestation papier de droits à la CMU complémentaire, mentionnant la liste des bénéficiaires et les dates de début et de fin de droits à la CMU complémentaire.
À noter
A compter du 1er juillet 2007, pour procéder au tiers-payant de votre patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, vous devrez vérifier, avant la facturation, que la carte Vitale de l'assuré n'est pas inscrite sur la liste d'opposition électronique.
Cette liste est régulièrement tenue à jour et vous est télétransmise. Elle répertorie les numéros de toutes les cartes Vitale perdues, volées ou déclarées frauduleuses. Elle rend impossible la réalisation d'une feuille de soins électronique avec une carte figurant sur cette liste.
Facturation avec la feuille de soins électronique
Si la carte Vitale de votre patient est à jour, elle porte la mention des droits à la CMU complémentaire. Dans ce cas, le code 9999999 7(pour la CPAM) ou 8888888 8 (pour les autres organismes) s'inscrit sur la feuille de soins électronique.
Vous devez pratiquer le tiers-payant avec dispense d'avance de frais pour l'assuré.
Toutefois, plusieurs situations peuvent se présenter selon les justificatifs dont dispose l'assuré :
- Une carte Vitale à jour avec la mention « CMU complémentaire » : vous appliquez une procédure FSE avec tiers-payant à 100 % pour la part obligatoire et complémentaire.
- Une carte Vitale avec un droit à jour à l'Assurance Maladie, ainsi qu'une attestation de droits avec une CMU complémentaire valide : vous appliquez une procédure FSE avec tiers-payant pour la part obligatoire et complémentaire.
- Une carte Vitale sans droits et une attestation de droits avec une CMU complémentaire valide : vous appliquez la procédure en flux dégradés.
- Pas de carte Vitale et une attestation de droits avec une CMU complémentaire valide : vous appliquez la procédure en flux dégradés.
- Pas de carte Vitale et pas d'attestation de droits à la CMU complémentaire : vous appliquez le règlement direct par l'assuré sans tiers-payant et ne pouvez pas établir de FSE, mais remplissez une feuille de soins papier.
- Pas de carte Vitale, pas d'attestation de droits à la CMU complémentaire valide et une attestation papier de droits valide : vous appliquez la procédure en flux dégradés hors champ CMU.
La caisse d'Assurance Maladie de l'assuré vous règle la part obligatoire des produits dans un délai de 4 jours ouvrés, sous réserve de la réception des pièces justificatives papier correspondantes.
Facturation avec la feuille de soins papier
Vous devez pratiquer le tiers-payant avec dispense totale d'avance de frais si le patient que vous recevez vous a présenté un justificatif de droits à la CMU complémentaire.
Cochez les cases « l'assuré n'a pas réglé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas réglé la part complémentaire » dans la zone « règlement » de la feuille de soins et apposez la mention « CMU » à côté de votre signature en bas de la feuille de soins.
La caisse d'Assurance Maladie de l'assuré vous rembourse directement les sommes correspondantes au règlement dans un délai de 20 jours, à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge.
