Dans certains cas, limitativement prévus par la réglementation et la convention nationale, votre patient bénéficie du tiers payant c'est-à-dire qu'il est dispensé de vous régler le montant de la part obligatoire seule ou le montant total de l'acte (part obligatoire + part complémentaire). Dans quelles conditions votre patient se voit-il appliquer la dispense d'avance des frais ? Quelles sont les procédures permettant dans ce cas de sécuriser votre remboursement?
À qui s'applique le tiers payant ?
Vous devez pratiquer la procédure du tiers payant dans les situations suivantes :
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ;
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'Aide médicale de l'État (AME) ;
- soins dispensés à un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.
Vous pouvez également pratiquer le tiers payant, à titre exceptionnel, pour les soins dispensés à un patient dans une situation sociale particulière.
À noter : il n'existe aucune disposition conventionnelle qui prévoit le tiers payant systématique pour les actes dispensés aux patients en affection de longue durée (ALD) et pris en charge à 100 %. Vous pouvez facturer et percevoir vos honoraires auprès de vos patients en ALD s'ils ne sont pas, par ailleurs, dans une situation ouvrant droit au tiers payant légal ou dans une situation sociale particulière.
Justifier l'application du tiers payant
Si un patient bénéficie du tiers payant en vertu des dispositions réglementaires, il doit être en possession des pièces justificatives suivantes :
- l'attestation CMU, délivrée par sa caisse d'Assurance Maladie, pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire ;
- l'attestation d'admission à l'AME, pour un patient bénéficiaire de l'AME ;
- la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle », pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.
Dans tous ces cas (sauf les bénéficiaires de l'AME), la carte Vitale doit avoir été mise à jour pour réaliser une feuille de soins électronique.
Comment indiquer la procédure du tiers payant sur la feuille de soins ?
Vous indiquerez les éléments suivants :
Pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'AME ou dans une situation sociale particulière :
- dans le champ « exonération du ticket modérateur » de la zone paiement, cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ;
- apposez la mention « CMUC » ou « AME » à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins.
Pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle (AT/MP) :
- cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ;
- cochez la case AT/MP si les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie ;
- indiquez le numéro ou la date de l'accident de travail ou de la maladie professionnelle ; ces éléments sont indiqués sur la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » présentée par le patient.
Remarque
En cas de tiers payant intégral, il est indispensable de bien cocher les deux cases « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » et « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » pour obtenir le versement de vos honoraires.
La case « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne peut jamais être cochée seule.
