Une complémentaire santé gratuite
La CMU complémentaire permet à toute personne résidant régulièrement en France et de façon ininterrompue depuis plus de trois mois de bénéficier d'une protection complémentaire gratuite et renouvelable.
La CMU complémentaire prend en charge :
- le ticket modérateur (c'est-à-dire la partie non remboursée par l'Assurance Maladie) sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments, les frais d'hospitalisation ;
- la participation forfaitaire d'un euro ;
- le forfait journalier sans limitation de durée en cas d'hospitalisation ;
- les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale (ODF), les lunettes (verres et monture), les prothèses auditives et d'autres produits ou appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.), au-delà des montants remboursables par l'Assurance Maladie et dans la limite des tarifs fixés par arrêtés.
Les droits à la CMU complémentaire
Les droits à la CMU complémentaire :
- concernent toutes les personnes constituant le foyer (le demandeur et ses personnes à charge) ;
- sont accordés pour une année et, sauf cas particuliers, sont ouverts au 1er jour du mois qui suit la décision de la caisse d'Assurance Maladie de l'assuré ;
- sont réexaminés tous les ans pour un éventuel renouvellement.
Si les droits à la CMU complémentaire ne sont pas renouvelés, votre patient peut toutefois continuer de bénéficier pendant douze mois du tiers-payant sur la partie prise en charge par l'Assurance-Maladie. Dans ce cas, vous devez lui réclamer le versement de la part complémentaire uniquement. Ces personnes peuvent éventuellement bénéficier de l'aide pour une complémentaire santé si leurs ressources sont supérieures, dans la limite de 35 %, au plafond fixé pour l'attribution de la CMU complémentaire.
Les justificatifs de droits à la CMU complémentaire
Votre patient doit vous présenter sa carte Vitale à jour. La mention « Date de fin de droits » qui y figure est une preuve de l'ouverture de ses droits à la CMU complémentaire, valides jusqu'à la date indiquée.
Si votre patient n'a pas de carte Vitale ou si sa carte Vitale n'est pas à jour, ou si vous n'êtes pas équipé en SESAM Vitale, demandez-lui de vous présenter son attestation papier de droits à la CMU complémentaire, mentionnant la liste des bénéficiaires et les dates de début et de fin de droits à la CMU complémentaire.
Facturer vos actes sur la feuille de soins papier
Vous devez pratiquer le tiers-payant avec dispense totale d'avance de frais, si le patient que vous recevez vous a présenté un justificatif de droits à la CMU complémentaire et à condition que les soins soient prescrits par un médecin et remboursables par l'Assurance Maladie.
Sauf exigence de sa part, votre patient n'aura rien à vous régler et vous serez remboursé de vos honoraires directement par sa caisse d'Assurance Maladie.
Cochez les cases « l'assuré n'a pas réglé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas réglé la part complémentaire » dans la zone « règlement » de la feuille de soins.
Facturer vos actes en SESAM-Vitale
Si la carte Vitale de votre patient est à jour
Elle porte la mention des droits à la CMU complémentaire. Dans ce cas, le code 9999999 7 (pour la CPAM) ou 8888888 8 (pour les autres organismes) s'inscrit sur la feuille de soins électronique.
Certains logiciels se positionnent par défaut sur « Pas de tiers-payant ». Vous devez choisir le destinataire de paiement « Tiers-payant » (TP) sur « part obligatoire (AMO) » et « part complémentaire (AMC) ».
Si la carte Vitale de votre patient n'est pas à jour
Votre patient doit vous présenter son attestation papier avec ses droits en cours de validité.
Sélectionnez l'option « Tiers-payant sur part obligatoire et sur part complémentaire » (ou « Tiers-payant sur AMO et AMC ») et saisissez manuellement le top mutualiste M.
