interview du Dr Jean-Pierre Vallée
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Dr Ducardonnet : Grâce aux progrès de la prévention et d’une meilleure prise en charge des maladies cardiovasculaires, on a eu le plaisir de voir que la mortalité cardiovasculaire a diminué, en France, de l’ordre de 16 % en 4 ans entre 2000 et 2004. Ce constat est bien sûr satisfaisant, les médicaments jouent sûrement un rôle dans cette affaire, les statines jouent sûrement un rôle dans cette affaire également. Le vrai problème qu’on peut se poser aujourd’hui c’est : est-ce qu’il est légitime de voir le traitement par les statines continuer à augmenter (même s’il est un petit peu ralenti il continue à augmenter). Deuxième question, extrêmement importante : est-ce que les statines bénéficient aux patients qui en ont le plus besoin ? En d’autres termes nous allons parler ensemble de la prévention primaire. Quant à la prévention secondaire il n’y a peut être pas beaucoup de questions à se poser. Nous allons parler de doses, nous allons parler de profils patients, de bonnes indications, et pour cela je vais avoir le plaisir d’interviewer et de recevoir le docteur Jean-Pierre Vallée. Vous avez un exercice en médecine générale dans la banlieue de Caen comme vous le dites vous-même et vous vous occupez du centre de documentation de l’UNAFORMEC.
Dr Ducardonnet : Si les choses sont claires pour la prévention secondaire où la discussion de la statine ne se pose pas, pour la prévention primaire les choses sont plus difficiles car les patients, les profils patients paraissent beaucoup plus hétérogènes. On prend un exemple simple : on a un patient, on trouve que son LDL, dans son bilan est un peu élevé, voire élevé. Quelle est votre réaction, comment allez-vous gérer ce patient ?
Dr Vallée : Le LDL en soi n’est pas considéré comme un facteur de risques. Après on va discuter de son profil général, il fume, il ne fume pas, il a une hypertension, il n’a pas d’hypertension, il a un diabète, il n’a pas de diabète. On va comptabiliser ces facteurs de risque en disant 1 facteur c’est pas grave, 2 facteurs c’est plus grave, 3 facteurs etc et on va grimper l’échelle des valeurs jusqu’à la description d’un patient qui sera par définition un patient à risque même si jusqu’à présent il n’a rien dit.
Dr Ducardonnet : Donc toujours notre même patient, il a un LDL qui est un peu élevé dans l’absolu et puis autour il n’a pas grand-chose, justement risques associés que vous évoquiez, il n’y en a quasiment pas. Est-ce que vous allez lui prescrire une statine pour normaliser ce LDL ?
Dr Vallée : Alors certainement pas, je crois que le patient qui a un LDL un peu élevé et qui n’a pas de facteurs de risques associés, n’a aucune raison de prendre quelque médicament que ce soit… en tout cas pas tout de suite. A partir du moment où on a évalué son risque, on va essayer de mettre en place un minimum de choses qui vont faire que ce LDL qui l’inquiète, et qui évidemment peut inquiéter aussi le médecin, redevienne normal… mais certainement pas avec un médicament.
Dr Ducardonnet : Est-ce que là il y a une notion de perte de chance, parce qu’on a quand même envie de soigner au mieux ses patients. Vous dites qu’ils ont un trouble du cholestérol en particulier au niveau du LDL, est-ce que le fait d’attendre… d’attendre combien de temps d’abord ?
Dr Vallée : Prévention primaire, faible facteur de risque, la perte de chance n’est pas du côté de la prescription médicamenteuse, elle est du côté du non respect de règles hygiéno-diététiques minimales. Elles ne sont pas très compliquées, on ne va pas inventer des régimes, d’ailleurs il ne s’agit pas de régime, il s’agit simplement de réadapter les modes de vie à des choses un petit peu plus raisonnables.
Dr Ducardonnet : Alors quelles mesures allez-vous appliquer ? Parce que j’imagine que vous n’allez pas rester passif comme ça en attendant…
Dr Vallée : Alors effectivement on ne va pas rester passif, il y a un certain nombre de choses sur lesquelles on ne peut pas intervenir : c’est son sexe, son âge, etc. Mais il y a quand même un certain nombre de choses sur lesquelles on peut agir, il y en a 4, il faut toujours les rappeler : le premier facteur de risque le plus important c’est le tabagisme, et effectivement c’est un facteur sur lequel on va au moins tenter d’intervenir même si ce n’est pas dans l’immédiat ; le 2e c’est l’abus d’alcool même si on n’a jamais posé la question c’est l’occasion ou jamais d’en parler ; le 3e ce sont éventuellement des habitudes alimentaires à modifier ; et le 4e ce sont les habitudes d’activité physique usuelles, je ne parle pas de choses extraordinaires .
Dr Ducardonnet : Dans l’hypothèse où ça n’a pas bougé, où les risques sont modérés mais ils existent quand même et que vous décidez sur un certain nombre de paramètres de traiter donc d’instaurer un traitement par une statine, comment allez-vous démarrer ?
Dr Vallée : Hypothèse de base, il y a de toute façon une période d’adaptation obligatoire indispensable qui de toute façon va prévoir la suite, donc il y a 3 mois probablement 6 mois pendant lesquels il n’est pas question de statines. Je reviens sur ce point là. Si au bout de 6 mois, effectivement les résultats ne sont pas suffisants on peut être amené à discuter, pourquoi pas, la prescription de la statine. En sachant que les 6 premiers mois ont été 6 mois de gagné et qu’on aura pendant ces 6 premiers mois instauré toute une discipline si j’ose dire, qui sera la discipline nécessaire pour les années qui suivent.
Dr Ducardonnet : Quelles sont vos règles habituelles de prescription par rapport aux doses, par rapport à la surveillance, par rapport à la tolérance ?
Dr Vallée : Si nous parlons toujours bien du patient qui est celui dont on a parlé jusqu’à maintenant, c’est à dire de risque particulier, simplement un LDL un peu élevé. Il va prendre de l’âge, donc il va certainement cumuler ces risques. On a décidé de commencer un traitement. Très logiquement on va le commencer à la plus petite dose nécessaire, c‘est à dire des doses qui sont relativement faibles, relativement standard. On va vérifier au bout de quelques mois si ce traitement a, oui ou non modifié le marqueur sur lequel on veut travailler, c’est à dire le LDL. Au bout de combien de temps, 3 mois, 6 mois là aussi on n’est pas dans l’urgence, on a le temps et on se donne le temps.
Dr Ducardonnet : Voilà, dans tous les cas, nous avons quelques références, que vous pratiquez sûrement très probablement c’est toujours bon d’en discuter ensemble.
Quelles sont les recommandations en matière d'instauration de traitement chez les patients à faible risque cardiovasculaire ? Visionnez l'interview du Dr Jean-Pierre Vallée, médecin généraliste et membre de l'UNAFORMEC.
