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Qu'est-ce qu'une affection de longue durée ?

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Dossier mis à jour le 5 décembre 2012
Qu’est-ce qu’une affection de longue durée ? Quelle différence, pour vous et pour votre patient, entre une ALD exonérante et une ALD non exonérante ?
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Les ALD non exonérantes

Les affections de longue durée (ALD) non exonérantes sont définies par l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. Ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible égale ou supérieure à six mois mais qui n'ouvrent pas droit à l'exonération du ticket modérateur.
Retrouvez ci-dessous les formalités à accomplir si votre patient se trouve dans cette situation ou si vous êtes sollicité par le médecin conseil de la caisse d'Assurance Maladie de votre patient.

Vous êtes sollicité par le médecin conseil dans le cadre d'un arrêt de travail prolongé ?

Dans le cadre d'un arrêt de travail prolongé et dont la durée est supérieure à 6 mois, le médecin conseil peut être amené à vous demander d'établir un protocole de soins pour une ALD non exonérante (article L. 324-1). Dans l'intérêt de votre patient, répondez à cette demande pour éviter toute interruption éventuelle de l'indemnisation de l'arrêt de travail.

Établir le protocole de soins

Le médecin traitant établit le protocole de soins en utilisant le même formulaire que pour une ALD exonérante (formulaire S 3501c, disponible ci-dessous en téléchargement).

Cas particulier
Si votre patient est déjà exonéré au titre d'une ou plusieurs affection(s) de longue durée, la reconnaissance d'une autre affection au titre d'une ALD non exonérante nécessite l'élaboration d'un protocole de soins distinct.

La décision de prise en charge

En cas d'accord de prise en charge au titre d'une ALD, le médecin conseil indique sur le volet 3 destiné au patient la mention manuscrite « ALD non exonérante ».

En cas de refus, le service administratif de la caisse d'Assurance Maladie dont dépend votre patient lui notifie la décision prise, ainsi que les voies de recours correspondantes :

  • en cas de refus pour motif médical, possibilité de demander une expertise médicale dans le délai d'un mois suivant la date de notification ;
  • en cas de refus pour motif administratif, possibilité de saisine de la commission de recours amiable (CRA) dans le délai de deux mois suivant la date de notification.

Quelle prise en charge pour votre patient ?

Pour votre patient, la reconnaissance d'une ALD non exonérante permet la prise en charge de l'Assurance Maladie, à 65 % du tarif de la sécurité sociale :

  • des frais de déplacement en rapport avec son ALD ;
  • des frais de transport et frais de séjour liés aux cures thermales.

Tous les soins dispensés au patient dans le cadre de son ALD sont remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale.
Le bénéfice de l'article L. 324-1 permet également à votre patient, selon sa situation administrative, de percevoir des indemnités journalières au-delà du 6e mois.
Pour en savoir plus, reportez-vous ci-dessous à l'article « Arrêt de travail de plus de 6 mois ».

Votre rémunération

Votre rémunération est liée à la rédaction du protocole de soins. Vous devez alors compléter le volet 4 du formulaire « Demande de rémunération pour les situations prévues au D » (situation n°1) pour percevoir la rémunération spécifique sur la base de C 1.5.

Si votre patient bénéficie à la fois d'une ALD exonérante et d'une reconnaissance au titre de l'article L. 324-1, la rémunération sur la base de C 1.5 peut s'ajouter au forfait annuel de 40 €.

Si vous êtes médecin spécialiste, la rémunération interviendra sur la base de CS 1.5 ou VS 1.5.

Si vous êtes médecin neuropsychiatre, la rémunération interviendra sur la base de CNPSY 1.5 ou VNPSY 1.5 (arrêté du 6 juin 1963, paru au Journal officiel du 22 juin 1963).

Documents à télécharger

Protocole de soins

Lire aussi

L’arrêt de travail de plus de six mois

Votre patient souffre d’une affection qui nécessite un arrêt de travail supérieur à six mois ? Rappel des formalités à accomplir.

En pratique

Services en ligne

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Sites utiles

Haute Autorité de santé (HAS)
La HAS, organisme public d'expertise scientifique, consultatif, formule des recommandations et rend des avis indépendants.

Rubriques annexes