ameli.fr - Qu'est-ce qu'une affection de longue durée ?

Accès rapide

Aller à la navigation principale Aller à la recherche Aller à l'aide Aller au plan du site Aller au contenu Aller à la pagination
L'Assurance maladie (logo): retour accueil portail

Près de chez vous

Localisez-vous pour accéder aux informations de votre caisse d’Assurance Maladie.

Qu'est-ce qu'une affection de longue durée ?

Version imprimableEnvoyer cette page à un ami
Dossier mis à jour le 5 décembre 2012
Qu’est-ce qu’une affection de longue durée ? Quelle différence, pour vous et pour votre patient, entre une ALD exonérante et une ALD non exonérante ?
Passer le sommaire

Au sommaire du dossier

Les affections de longue durée exonérantes

Certaines affections de longue durée (ALD) sont dites « exonérantes ». Il s'agit d'affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé.

Les règles de prise en charge

Votre patient peut bénéficier de l'exonération du ticket modérateur s'il est atteint :

  • d'une affection inscrite sur la liste (ALD 30) ;
  • ou d'une affection dite « hors liste » (ALD 31), c'est-à-dire d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (exemples : maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère) ;
  • ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (ALD 32), nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.

La liste des ALD 30

Il s'agit de la liste, établie par décret, des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
La liste et les critères médicaux utilisés pour l'admission et le renouvellement de ces ALD ont été actualisés par le décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 (Journal officiel du 21 janvier 2011) qui précise également la durée d'exonération pour chacune de ces pathologies. Ces dispositions sont applicables à tous les patients entrant en ALD ou concernés par un renouvellement à compter du 22 janvier 2011.

À noter que le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 (JO du 26 juin 2011) a retiré l'hypertension artérielle sévère (ALD 12) de la liste des ALD 30 à compter du 27 juin 2011.1

La liste actualisée est la suivante :

  • Accident vasculaire cérébral invalidant
  • Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
  • Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
  • Bilharziose compliquée
  • Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
  • Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
  • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH)
  • Diabète de type 1 et diabète de type 2
  • Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
  • Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
  • Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves
  • Maladie coronaire
  • Insuffisance respiratoire chronique grave
  • Maladie d'Alzheimer et autres démences2, 3
  • Maladie de Parkinson3
  • Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
  • Mucoviscidose
  • Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
  • Paraplégie
  • Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive
  • Affections psychiatriques de longue durée
  • Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
  • Sclérose en plaques3
  • Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne
  • Spondylarthrite grave
  • Suites de transplantation d'organe
  • Tuberculose active, lèpre
  • Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Source : article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, modifié par les décrets n° 2004-1049 du 4 octobre 2004 publié au JO du 5 octobre 2004 et n° 2011-77 du 19 janvier 2011 publié au JO du 21 janvier 2011 (disponible ci-dessous en téléchargement).

1. Suppression de l'hypertension artérielle sévère de la liste des ALD 30
Cette évolution réglementaire s'appuie sur les avis rendus par la Haute Autorité de santé (HAS), soulignant que l'hypertension artérielle isolée constitue un facteur de risque et non une pathologie avérée. Les traitements hypertenseurs qui sont prescrits dans le cadre d'une autre ALD comme le diabète ou une affection cardiovasculaire restent pris en charge à 100 % au titre de cette ALD exonérante.
Ces dispositions s'appliquent à toute demande d'admission formulée à compter du 27 juin 2011.
Les patients admis au titre de l'ALD 12 avant la parution de ce décret ne sont pas concernés par ces nouvelles mesures. Le droit au bénéfice de l'exonération du ticket modérateur est renouvelé dans les conditions antérieures à ce texte, sous réserve que les critères médicaux prévus par le décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 soient toujours présents lors de la demande de renouvellement.

Sources : décrets n° 2011-726 et n° 2011-727 du 24 juin 2011 publiés au JO du 26 juin 2011 (disponibles ci-dessous en téléchargement).

2. Maladie d'Alzheimer et autres démences (ALD 15)
Une « carte d'urgence maladie d'Alzheimer ou maladies apparentées » a été réalisée dans le cadre du Plan Alzheimer. Elle peut être imprimée. Elle est complétée par le médecin traitant. Elle peut être utile en cas d'urgence. Il est prévu que le patient la conserve sur lui.
Télécharger la carte d'urgence (PDF, 27,6 Ko) sur le site du ministère de la Santé.

3. Mise en place de la visite longue et complexe VL pour les personnes admises en ALD 30 au titre d'une maladie neurodégénérative
Une nouvelle lettre-clé VL pour « visite longue et complexe » est inscrite à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) depuis le 26 mars 2012*. Cette création s'inscrit dans le cadre des mesures de la convention médicale conclue le 26 juillet 2011 entre les médecins libéraux et l'Assurance Maladie.
Elle concerne les patients atteints d'une affection de longue durée inscrite sur liste (ALD 30) et porteurs de maladies neurodégénératives.
Elle est réalisée par le médecin traitant selon un rythme annuel. Elle a lieu au domicile du patient, en présence de ses aidants habituels. Elle doit être liée à la pathologie neurodégénérative reconnue au titre d'une ALD 30.
Une fiche détaillée d'aide à la réalisation est disponible ci-dessous en téléchargement.

* Article 15.2.3. de la NGAP : « Consultation réalisée au domicile du patient atteint de maladie neurodégénérative par le médecin traitant ».

Les affections dites « hors liste » (ALD 31)

Elles concernent les patients atteints d'une forme grave d'une maladie, ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste des ALD 30. Elles comportent un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Ex. : maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère.

Source : article R. 322-6 du code de la sécurité sociale, créé par décret n° 2008-1440 du 22 décembre 2008 publié au JO du 30 décembre 2008 (disponible ci-dessous en téléchargement).

Prise en charge du transsexualisme
Le décret n° 2010-125 du 8 février 2010 (JO du 10 février 2010) a modifié les conditions de prise en charge du transsexualisme. Ce texte a supprimé l'admission du transsexualisme au titre de l'ALD 23.
Ces nouvelles dispositions réglementaires font suite à l'avis de la HAS rendu le 11 juin 2009.
Toutes les demandes d'admission en ALD (ou de renouvellement) dans le cadre de cette affection formulées à compter du 11 février 2010, doivent désormais être examinées au titre de l'ALD 31 (article L. 322-3-4° du code de la sécurité sociale).
Important : les patients concernés continuent de bénéficier de la prise en charge à 100 %* des soins et traitements qui leur sont dispensés dans le cadre de cette pathologie dans les mêmes conditions qu'auparavant.
* dans la limite du tarif de remboursement de la sécurité sociale.

Les polypathologies (ALD 32)

Le terme "polypathologies" est employé lorsque votre patient est atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.
Ex. : une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.

Source : article R. 322-6 du code de la sécurité sociale, créé par décret n° 2008-1440 du 22 décembre 2008 publié au JO du 30 décembre 2008 (disponible ci-dessous en téléchargement).

Documents à télécharger

Visite longue pour maladie neurodégénérative

Fiche détaillée d'aide à la réalisation.

Décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011

Actualisation de la liste des affections de longue durée (ALD) et des critères médicaux d'admission et de renouvellement.

Décret n° 2011-726 du 24 juin 2011

Suppression de l'hypertension artérielle sévère de la liste des affections de longue durée (ALD).

Décret n° 2011-727 du 24 juin 2011

Renouvellement du droit à l'exonération du ticket modérateur au titre de l'hypertension artérielle sévère avant sa suppression de la liste des affections de longue durée (ALD).

Décret n° 2010-125 du 8 février 2010

Modification de l’annexe figurant à l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale relative aux critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection de longue durée « affections psychiatriques de longue durée ».

Circulaire DSS/SD1MCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009

Conditions d’admission ou de renouvellement au titre d’une affection de longue durée hors liste dans le cadre de l’article L. 322-3-4° du code de la sécurité sociale.

Décret n° 2008-1440 du 22 décembre 2008

Conditions de suppression de la participation de l'assuré aux frais de soins.

En pratique

Services en ligne

Espace pro
Retrouvez vos services en ligne sur Espace pro : consulter et suivre vos paiements en tiers payant, commander vos formulaires, vous informer sur les droits à l'assurance maladie de vos patients, contacter votre caisse d'Assurance Maladie...

Sites utiles

Haute Autorité de santé (HAS)
La HAS, organisme public d'expertise scientifique, consultatif, formule des recommandations et rend des avis indépendants.

Rubriques annexes