ameli.fr - Le protocole de soins en pratique

Le suivi après accord de l'Assurance Maladie

L'avis du service médical est rendu en fonction des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) et des éléments médicaux figurant sur le protocole de soins.

Le médecin conseil donne son avis au plus tard dans les 30 jours suivant la demande, un délai qui lui permet de s'entretenir avec vous si besoin. Il signe le protocole et vous renvoie les volets 2 (médecin traitant) et 3 (patient).

En cas d'accord de prise en charge à 100 %

À réception du protocole de soins, le médecin conseil précise ce qui est ou non pris en charge à 100% : les cases non cochées par le médecin conseil correspondent aux soins et traitements pris en charge à 100%.
Le protocole a une durée de validité qui est renseignée par le médecin conseil en même temps qu'il rend sa décision.

Le médecin conseil signe le protocole et vous renvoie le volet 2 (médecin) et le volet 3 (patient).
À l'occasion d'une consultation, vous remettez à votre patient le volet 3*.

De son côté, le patient reçoit un courrier de la part de l'Assurance Maladie l'informant de la prise en charge à 100 % de sa maladie et un guide pratique : « La prise en charge de votre affection de longue durée ».

*En complément du guide pratique sur la prise en charge des ALD., la Haute Autorité de santé s'apprête à publier des guides médicaux par pathologie, destinés aux patients. Ces guides seront remis par le médecin traitant aux patients, en même temps que le volet 3 (patient). Les deux premiers guides, annoncés pour janvier 2007, concerneront le diabète et l'hépatite C.

En cas de refus de prise en charge à 100 %

La caisse d'Assurance Maladie informe le patient du refus par courrier. Le patient ou son représentant peut, dans un délai de 30 jours, demander auprès du médecin conseil de sa caisse d'Assurance Maladie une expertise médicale pour contester cet avis.
Vous recevez également un courrier en tant que médecin traitant, vous informant de l'avis médical défavorable émis par le médecin conseil.

La coordination des soins

Les missions du médecin traitant :

• assurer le premier niveau de recours aux soins ;
• orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés et informer tout médecin correspondant des délais de prise en charge compatibles avec l'état de santé du patient ;
• assurer les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire, etc.) et contribuer à la promotion de la santé ;
• contribuer à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation avec les autres intervenants ; la rédaction du protocole est faite par le médecin traitant (généraliste ou spécialiste) en liaison ou selon la proposition du ou des médecins correspondants participant à la prise en charge du malade ;
• favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et l'intégration de cette synthèse dans le D.M.P. ;
• apporter au malade toutes informations permettant d'assurer une permanence d'accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet.