ameli.fr - Comment établir le protocole de soins ?

Les recommandations de la HAS

Les missions de la Haute Autorité de santé (HAS), notamment dans le domaine des affections de longue durée (ALD) ont été définies par la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie. En particulier, la HAS élabore des recommandations sur les actes et prestations nécessités par le traitement des affections dites « ALD 30 ». Ces recommandations doivent fonder l'établissement des protocoles de soins pour les patients atteints d'ALD.

Comment se présentent les recommandations de la HAS ?

Chaque recommandation comporte deux parties : une liste des actes et prestations et un (ou plusieurs) guide(s) médecin pour l'affection considérée.

La liste des actes et prestations peut être structurée par modules.
Par exemple, la liste HAS concernant le diabète comporte cinq modules :

• Suivi et traitement du diabète.
• Suivi et traitement de la néphropathie.
• Suivi et traitement de complications oculaires.
• Suivi et traitement du pied à risque ou des plaies du pied.
• Suivi et traitement des neuropathies périphériques.

La liste des actes et prestations et le (ou les) guide(s) médecin » sont indissociables.
En effet, le (ou les) guide(s) médecin précise(nt) les conditions d'utilisation des actes et prestations : indications, fréquence, etc.

À noter : pour consulter la liste des actes et prestations et le (ou les) guide(s) médecin, connectez-vous sur le site internet de la HAS (voir ci-contre « Sites utiles »).

Comment utiliser les recommandations de la HAS pour établir le protocole de soins ?

Il n'est pas nécessaire de retranscrire la liste HAS dans son intégralité. Il suffit de mentionner, sur le protocole de soins, le titre ou le(s) module(s) de la liste des actes et prestations nécessaires au traitement du patient, en fonction de son état de santé et de ses besoins. Plusieurs modules peuvent être cumulés.

L'évolution de l'état de santé du patient peut nécessiter l'ajout d'un module et être à l'origine de l'actualisation du protocole de soins.

Si des actes et prestations non précisés dans la liste de la HAS sont nécessaires pour adapter le protocole de soins à la situation particulière de votre patient (co-morbidité, complications thérapeutiques, etc.), ils seront alors pris en charge à 100 % après accord du médecin conseil.

Si un patient est atteint par plusieurs ALD et que celles-ci ne font pas toutes l'objet de recommandations HAS, alors la zone « Actes et prestations » du protocole de soins devra comprendre :

• d'une part, la mention de la liste (ou des modules) de la HAS, lorsque la liste existe ;
• d'autre part, les actes et prestations nécessaires au traitement de l'ALD pour les maladies ne disposant pas de recommandations HAS ; en cas d'affections multiples et complexes, cette zone pourra être rédigée de façon plus synthétique, par une formulation globale.

À noter : pour connaître les recommandations de la HAS déjà parues, connectez-vous sur le site internet de la HAS (voir ci-contre « Sites utiles »).

Et s'il n'y a pas de recommandations de la HAS ?

Si les recommandations de la HAS n'ont pas encore été publiées, vous devez indiquer les actes et les prestations nécessaires au traitement et au suivi de l'ALD (médicaments, examens biologiques, recours à des médecins spécialistes et/ou à des auxiliaires médicaux) qui pourront être pris en charge à 100 %, après accord du service médical de l'Assurance Maladie. En cas d'affections multiples et complexes, cette zone pourra être rédigée de façon plus synthétique, par une formulation globale.

Dans l'attente des recommandations de la HAS, vous continuez à vous appuyer sur les référentiels de la communauté scientifique et médicale (ANAES, sociétés savantes, publications, etc.) et sur les recommandations existantes du Haut Comité médical de la sécurité sociale (HCMSS).

Ce qui est pris en charge et ce qui n'est pas pris en charge par l'Assurance Maladie

L'Assurance Maladie prend en charge à 100 % (sur la base du tarif de la sécurité sociale) les actes et prestations remboursables mentionnés dans la liste HAS, quand ils sont réalisés dans les conditions précisées dans le (ou les) guide(s) médecin.
Pour plus de précisions, consultez le mémo "Volet médecin du protocole des soins : exemple pour un patient diabétique", disponible ci-dessous en téléchargement.

Les actes et prestations de la liste qui ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie sont indiqués par la mention "Prestation dont le remboursement n'est pas prévu par la législation".