1 - La demande d'accord préalable pour les situations de rééducation soumises à référentiel
Pour la rééducation dans les suites de 5 pathologies, des référentiels validés par la Haute Autorité de santé déterminent désormais le nombre de séances prises en charge par l'Assurance Maladie en dessous duquel la demande d'accord préalable n'est pas nécessaire.
| Situation de rééducation | Nombre de séances avant accord préalable | Demande d'accord préalable |
|---|---|---|
| Entorse externe récente de la cheville | de 1 à 10 séances | à partir de la 11e séance |
| Arthroplastie de hanche par prothèse totale | de 1 à 15 séances | à partir de la 16e séance |
| Arthtoplastie du genou par prothèse totale | de 1 à 25 séances | à partir de la 26e séance |
| Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou | de 1 à 40 séances | à partir de la 41e séance |
| Libération du nerf médian au canal carpien | -- | dès la 1re séance |
Une concertation avec le masseur-kinésithérapeute
À noter que si la situation du patient le nécessite, il reste possible d'étendre le nombre de séances prises en charge par l'Assurance Maladie.
Quelques séances avant l'atteinte du nombre de séances déterminé sur la base du référentiel, le masseur-kinésithérapeute effectue un bilan de l'état du patient. S'il estime qu'une prolongation de la rééducation est nécessaire au-delà de ce nombre, il vous contactera et vous donnera son avis sur la poursuite de la rééducation.
Après concertation avec vous, il fera une demande d'accord préalable auprès du service médical selon les modalités habituelles (formulaire S 3108d), en joignant la prescription et l'argumentaire médical qu'il aura établi pour motiver cette demande de prolongation de traitement.
En cas d'accord, cet accord portera sur le nombre de séances demandées. Un nouvel accord sera nécessaire pour continuer au-delà.
Une non réponse sous 15 jours vaut accord pour la poursuite du traitement.
En cas de refus, celui-ci sera notifié au patient par sa caisse d'Assurance Maladie. Le masseur-kinésithérapeute en sera également informé.
2 - La demande d'accord préalable au-delà de 30 séances
En dehors des situations de rééducation soumises à référentiel, il sera nécessaire de faire une demande d'accord préalable dans les cas suivants :
- Lorsque la prescription initiale dépasse 30 séances de masso-kinésithérapie.
- Lorsque la prolongation du traitement conduit à dépasser 30 séances de masso-kinésithérapie.
- Lorsque le patient a bénéficié de plus de 30 séances de masso-kinésithérapie au cours des 12 mois précédents, quels qu'en soient le motif médical et la nature des actes.
