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La pratique du tiers payant

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Article mis à jour le 17 mai 2016

Certains cas prévus par la réglementation permettent à votre patient de bénéficier du tiers payant. Il peut être dispensé de vous régler le montant de la part obligatoire seule ou le montant total de l'acte (part obligatoire + part complémentaire). Le point sur les conditions d'application et les modalités de facturation du tiers payant.

Les conditions d'application du tiers payant

Vous êtes invité à pratiquer la procédure de tiers payant dans les cas suivants :

  • Soins en rapport avec un accident de travail ou une maladie professionnelle.

 

  • Consultations au cours desquelles vous prescrivez un contraceptif ou des examens de biologie médicale à une mineure d'au moins 15 ans.

 

  • Acte de prévention réalisé dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, la mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein).

 

  • Examen de prévention bucco-dentaire dispensé aux enfants ou adolescents âgés de 6, 9, 12, 15 et 18 ans et aux femmes enceintes à compter du 4e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement, ainsi que les soins consécutifs à cet examen pour les enfants de 6 et 12 ans.

 

  • Acte de lecture différé d'une rétinographie en couleur, sans la présence du patient, par le médecin lecteur dans le cadre du dépistage de la rétinopathie diabétique.

 

  • Honoraires perçus pendant une hospitalisation dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie, pour la part obligatoire et, le cas échéant, pour la part complémentaire.

 

  • Soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC).

 

  • Soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS).

    À partir du 1er juillet 2015, le tiers payant intégral est proposé aux patients disposant de l'ACS, dès lors qu'ils ont souscrit un contrat complémentaire sélectionné par le ministère de la Santé, figurant sur la liste des offres (PDF, 293 Ko). Cette information figure dans la carte Vitale du patient.
    Ces patients disposent d'une attestation « de tiers payant intégral TPI », délivrée par leur caisse d'Assurance Maladie. Cette attestation porte également la mention de la désignation d'un médecin traitant.
    Pour les patients bénéficiant de l'ACS n'ayant pas souscrit de contrat complémentaire sélectionné, et qui disposent de l'attestation « de tiers payant sur la part assurance maladie obligatoire (hors part complémentaire) » anciennement appelé « tiers-payant social », vous continuez de pratiquer le tiers payant sur la part obligatoire uniquement.
    Par ailleurs, l'ensemble de vos patients bénéficiaires de l'ACS, avec ou sans tiers payant intégral, continuent de bénéficier de tarifs sans dépassement, quel que soit votre secteur d'exercice.

    Comment facturer le tiers payant intégral ACS ?
    Votre logiciel de facturation à jour vous permet de paramétrer la modalité de paiement que vous souhaitez retenir : paiement coordonné par l'Assurance Maladie ou relation directe avec l'organisme complémentaire.
    Dans le mémo « Aide pour une complémentaire santé : comment facturer le tiers payant intégral ? » (PDF, 515 Ko), vous trouverez l'information pratique pour opérer ce choix dans votre logiciel ainsi que les garanties de paiement qui y sont apportées.

    Pour vous aider à facturer, deux vidéos sont à votre disposition :
    - la vidéo « Médecins généralistes : comment facturer le tiers payant intégral ACS ? » en ligne sur YouTube ;
    - la vidéo « Médecins spécialistes : comment facturer le tiers payant intégral ACS ? » en ligne sur YouTube.

    Le conseiller informatique service de votre caisse d'Assurance maladie est aussi à votre disposition pour toute information complémentaire.
    Vous pouvez consulter également la rubrique « Informations patient » sur Espace pro, renseignée à « oui » lorsque votre patient bénéfice de l'ACS.

 

  • Soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME).

 

  • Soins dispensés dans le cadre de la permanence des soins (intervention suite à régulation ou du centre d'appel de l'association de permanence des soins) pour la part obligatoire.

En outre, en tant que médecin traitant, vous avez la possibilité d'accorder le tiers payant sur la part obligatoire aux patients qui le nécessitent, en particulier ceux qui sont confrontés à des difficultés financières.

À noter : il n'existe aucune disposition conventionnelle qui prévoit le tiers payant pour des consultations dispensées aux patients en affection de longue durée (ALD) et pris en charge à 100 %. Vous pouvez facturer et percevoir vos honoraires auprès de vos patients en ALD s'ils ne sont pas, par ailleurs, dans une situation ouvrant droit au tiers payant (ex. : CMU complémentaire).

Comment indiquer la procédure de tiers payant sur la feuille de soins ?

Pour indiquer l'application de la procédure de tiers payant sur la feuille de soins :

  • Cochez la case « L'assuré n'a pas payé la part obligatoire » dans la zone « Paiement » de la feuille de soins dans le cas où le patient bénéficie de la dispense d'avance des frais pour la part obligatoire uniquement (ex. : aide pour une complémentaire santé).
  • Cochez les cases « L'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « L'assuré n'a pas payé la part complémentaire » dans le cas où le patient bénéficie d'une dispense totale d'avance des frais pour les parts obligatoire et complémentaire (ex. : CMU complémentaire, accident du travail, dépistage organisé du cancer du sein).

À noter : en cas de tiers payant total, il est indispensable de cocher ces deux cases pour obtenir le versement intégral de vos honoraires.
La case « L'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne peut pas être cochée seule.

La participation forfaitaire de 1 euro

En cas de tiers payant, votre patient peut être soumis à la participation forfaitaire de 1 euro. Cette somme est destinée à sa caisse d'Assurance Maladie. Cette participation sera perçue sur les règlements ultérieurs de votre patient. En l'absence de règlements ultérieurs, une demande de reversement direct sera adressée par lettre à votre patient.
En aucun cas, vous n'avez à prélever 1 euro de plus à l'occasion de vos consultations.

Documents à télécharger

Feuille de soins - médecin

Aide pour une complémentaire santé (ACS) : comment facturer le tiers payant intégral ?

Mémo d'aide à la facturation.

En pratique

Services en ligne

Vidéo "Médecins généralistes : comment facturer le tiers payant intégral ACS ?"
Cette vidéo présente les modalités de facturation du tiers payant intégral pour un patient bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS).

Vidéo "Médecins spécialistes : comment facturer le tiers payant intégral ACS ?"
Cette vidéo présente les modalités de facturation du tiers payant intégral pour un patient bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS).

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