ameli.fr - La CMU complémentaire

Une complémentaire santé gratuite

La couverture maladie universelle (CMU) complémentaire permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière et dont les ressources sont inférieures à un certain montant, de bénéficier d'une protection complémentaire gratuite. Si vous recevez un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, demandez-lui de justifier de ses droits à la CMU complémentaire ; vous devrez alors pratiquer le tiers-payant avec dispense d'avance des frais. Vos honoraires seront intégralement remboursés par l'Assurance Maladie.

Qu'est-ce que la CMU complémentaire ?

La CMU complémentaire prend en charge, avec dispense totale d'avance de frais :

• le ticket modérateur (c'est-à-dire la partie non remboursée par l'Assurance Maladie) sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments remboursables, les frais d'hospitalisation ;
• et, au-delà des montants remboursables par l'Assurance Maladie et dans la limite de tarifs fixés par arrêtés*, les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale (ODF), les lunettes (verres et monture), les prothèses auditives, et d'autres produits et appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.) ;
• la participation forfaitaire de 1 €, la franchise médicale, le forfait journalier en cas d'hospitalisation (sans limitation de durée).

* arrêté du 31 décembre 1999, modifié par les arrêtés du 10 avril 2002, du 30 mai 2006 et du 27 mars 2007.

À noter :

• Les droits à la CMU complémentaire sont accordés :
  - à toutes les personnes constituant le foyer (le demandeur et les personnes à sa charge) ;
  - pour une année, et sont réexaminés chaque année pour un éventuel renouvellement.
• En cas de non renouvellement de ses droits à la CMU complémentaire :
  - votre patient peut toutefois continuer de bénéficier pendant 12 mois de la dispense d'avance de frais sur la partie prise en charge par l'Assurance Maladie, sur présentation d'une attestation de tiers-payant ; dans cette situation, votre patient vous règle directement la part non prise en charge par l'Assurance Maladie uniquement.
  - il peut également, si ses ressources sont supérieures - dans la limite de 35 % - au plafond fixé pour l'attribution de la CMU complémentaire, bénéficier de l'aide pour acquérir une complémentaire santé.

Justificatifs de droits à la CMU complémentaire

Pour justifier de ses droits à la CMU complémentaire, votre patient doit vous présenter sa carte Vitale à jour.
La mention « Date de fin de droits » qui y figure est la preuve de l'ouverture de ses droits à la CMU complémentaire, valides jusqu'à la date indiquée.

Si votre patient n'a pas de carte Vitale ou si elle n'est pas à jour, ou si vous n'êtes pas équipé en SESAM Vitale, demandez-lui de vous présenter son attestation papier de droits à la CMU complémentaire, mentionnant la liste des bénéficiaires et les dates de début et de fin de droits à la CMU complémentaire.

Tarification, facturation et tiers-payant

Vous devez pratiquer le tiers-payant avec dispense totale d'avance de frais si le patient que vous recevez vous a présenté un justificatif de droits à la CMU complémentaire.
Sauf exigence de sa part, votre patient n'aura rien à vous régler et vous serez remboursé de vos honoraires directement par sa caisse d'Assurance Maladie.

Facturer en tiers-payant sur une feuille de soins papier
Dans la zone « Règlement » de la feuille de soins, cochez les cases « L'assuré n'a pas réglé la part obligatoire » et « L'assuré n'a pas réglé la part complémentaire ».

La caisse d'Assurance Maladie de votre patient vous règlera directement la totalité de vos honoraires dans un délai de vingt jours environ.

Facturer en tiers-payant sur une feuille de soins électronique

• La carte Vitale de votre patient est à jour
  Elle porte la mention des droits à la CMU complémentaire. Dans ce cas, le code 9999999 7 (si la CMU complémentaire est gérée par une CPAM) ou 8888888 8 (si la CMU complémentaire est gérée par un autre organisme) s'inscrit sur la feuille de soins électronique.
  Certains logiciels se positionnent par défaut sur « Pas de tiers-payant ». Vous devez choisir le destinataire de paiement « Tiers-payant » (TP) sur « Part obligatoire (AMO) » et « Part complémentaire (AMC) ».
• La carte Vitale de votre patient n'est pas à jour
  Votre patient doit vous présenter son attestation papier avec ses droits en cours de validité.
  Sélectionnez l'option « Tiers-payant sur part obligatoire et sur part complémentaire » (ou « Tiers-payant sur AMO et AMC ») et saisissez manuellement le top mutualiste « M ».

La caisse d'Assurance Maladie de votre patient vous règlera directement la totalité de vos honoraires dans un délai de 4 jours ouvrés environ.