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CMU complémentaire et soins bucco-dentaires

Les modalités de tarification, de facturation et de tiers-payant applicables à un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire pour les actes dentaires, les prothèses dentaires et les traitements d'ODF sont les suivantes :

1. Les actes dentaires

Pour les actes dentaires (consultations, soins conservateurs et chirurgicaux, assimilations, actes de radio-diagnostic), vous êtes tenu de respecter les tarifs conventionnels en vigueur, ceux fixés par la NGAP, et d'appliquer le tiers payant avec dispense totale d'avance de frais à un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, sous réserve que celui-ci ait justifié de ses droits à la CMU complémentaire.

Vos honoraires vous seront versés directement par l'Assurance Maladie.

A noter :
Vous ne devez pas facturer de dépassement d'honoraires, même si vous exercez en secteur 2 à honoraires différents, sauf en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du patient (par exemple, un rendez-vous en dehors des heures habituelles de consultation).
Dans cette situation, le dépassement « DE » n'est jamais pris en charge par l'Assurance Maladie ; il n'est pas non plus pris en charge au titre de la CMU complémentaire. Il reste à la charge du patient qui vous le règle directement, lors de la consultation.

2. Les prothèses dentaires et les traitements d'ODF inclus dans le panier de soins CMU C

Les prothèses dentaires et les traitements d'ODF sont pris en charge au titre de la CMU complémentaire au-delà des montants remboursables par l'Assurance Maladie et dans la limite de tarifs fixés par arrêtés (*). C'est ce qu'on appelle « le panier de soins CMU C » (voir document disponible ci-dessous en téléchargement).
Vous êtes tenu de respecter ces tarifs et d'appliquer le tiers payant avec dispense totale d'avance de frais à un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, sous réserve que celui-ci ait justifié de ses droits à la CMU complémentaire.

Vos honoraires vous seront versés directement par l'Assurance Maladie.

A noter :
Avant de commencer le traitement concernant des prothèses dentaires, vous devez établir et remettre à votre patient un devis avec la mention « CMU complémentaire ».
Avant de commencer un traitement d'ODF, vous devez établir une demande d'entente préalable accompagnée d'un devis avec la mention « CMU complémentaire » à adresser au chirurgien-dentiste-conseil de la caisse d'Assurance Maladie de votre patient. Cette dernière notifiera, dans les plus brefs délais, un accord de prise en charge sur le montant couvert.

(*) arrêté du 31 décembre 1999, modifié par les arrêtés du 10 avril 2002, du 30 mai 2006 et du 27 mars 2007.

3. Les prothèses dentaires et les traitements d'ODF au-delà du panier de soins CMU C

Certains actes de prothèses dentaires et de traitements d'ODF peuvent, en cas d'exigence particulière du bénéficiaire de la CMU complémentaire, faire l'objet d'une alternative thérapeutique au-delà de ce que prévoit le panier de soins CMU C (voir document disponible ci-dessous en téléchargement).
C'est le cas, par exemple, d'une couronne céramo-métallique sur une molaire alors que le panier de soins CMU C ne prévoit qu'une couronne métallique sur cette dent.

Les actes concernés
3 types d'actes peuvent faire l'objet d'une alternative thérapeutique :

• en matière d'actes de prothèses dentaires :
  - les couronnes à incrustation vestibulaire ou céramo-métalliques sur 2^e prémolaire ou molaire,
  - le remplacement de dent(s) absente(s) par une prothèse fixée,
• en matière d'actes d'ODF : les multi attaches en céramique.

La facturation
Pour ces actes, il vous est possible de facturer un dépassement d'honoraires à un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, après consentement éclairé de celui-ci.
Dans cette situation, avant de commencer le traitement, vous êtes tenu de remettre à votre patient un devis descriptif (**), avec une information claire sur le montant restant à sa charge.

(**) à l'instar du devis prévu par la convention nationale des chirurgiens-dentistes pour les traitements pouvant faire l'objet d'une entente directe.

Lors de la facturation, portez la mention « ED » (Entente directe) et utilisez les codes de transposition FPC et FPO :

• FPC désigne « Forfait prothèses conjointes hors panier de soins CMU C »
  Ce code regroupe les couronnes à incrustation vestibulaire ou céramo-métallique sur 2^e prémolaire ou molaire et le remplacement de dent(s) absente(s) par une prothèse fixée.
• FPO désigne « Forfait orthèses hors panier de soins CMU C »
  Ce code correspond au traitement d'ODF avec attaches en céramique.

4. Remplir la feuille de soins

Remplir une feuille de soins papier

1. Indiquez un acte par ligne. Dans la colonne « Désignation des actes suivant NGAP » : indiquez en sus de la cotation NGAP le code de transposition (exemple : FPC41).
2. Dans la colonne « Motif du dépassement » : portez la mention « ED » uniquement en cas de réalisation d'actes à alternative thérapeutique.
3. Remplissez la case « Total des honoraires perçus ». Cela correspond au montant total des actes réalisés, qu'ils soient ou non à alternative thérapeutique.
4. Portez la mention « CMU C » à la place de la signature attestant le paiement de vos honoraires, exception faite des actes à alternative thérapeutique où vous apposerez à la fois votre signature et la mention « CMU C ».

À noter
Pour les actes soumis à entente préalable : indiquez uniquement les actes mentionnés sur la notification de la caisse d'Assurance Maladie ou de l'organisme complémentaire comme étant pris en charge.
Dans cette situation, n'oubliez pas de joindre, soit l'avis formulé par le contrôle dentaire, soit la notification de la caisse d'Assurance Maladie ou de l'organisme complémentaire.

Remplir une feuille de soins électronique
La carte Vitale de votre patient doit porter la mention des droits à la CMU complémentaire.
Dans ce cas, le code 9999999 7 (si la CMU complémentaire est gérée par la CPAM) ou 8888888 8 (si la CMU complémentaire est gérée par un autre organisme) s'inscrit sur la feuille de soins électronique (FSE).
Respectez alors la procédure classique des FSE.