ameli.fr - Les affections de longue durée exonérantes

Les recommandations de la HAS

Les missions de la Haute Autorité de santé (HAS), notamment dans le domaine des affections de longue durée (ALD) ont été définies par la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie. En particulier, la HAS élabore des recommandations sur les actes et prestations nécessités par le traitement des affections dites « ALD 30 ». Ces recommandations doivent fonder l'établissement des protocoles de soins pour les patients atteints d'affections de longue durée.

Comment se présentent les recommandations de la HAS ?

Chacune d'entre elles comporte deux parties : un « guide médecin » et une liste des actes et prestations pour l'affection considérée.

La liste peut-être structurée par modules.
Par exemple, la liste HAS concernant le diabète comporte cinq modules :

• suivi et traitement du diabète,
• suivi et traitement de la néphropathie,
• suivi et traitement de complications oculaires,
• suivi et traitement du pied à risque ou des plaies du pied,
• suivi et traitement des neuropathies périphériques.

La liste et le « guide médecin » sont indissociables. En effet, le guide précise les conditions d'utilisation des actes et prestations : indications, fréquence, etc.
Vous pouvez consulter la liste des actes et prestations et le(s) guide(s) médecin sur le site internet de la HAS (voir « Sites utiles » ci-contre).

Comment les recommandations sont-elles utilisées par les médecins pour établir le protocole de soins ?

Les médecins rédacteurs n'ont pas besoin de retranscrire la liste HAS dans son intégralité. Il suffit de mentionner, sur le protocole de soins, le titre ou le(s) module(s) de la liste des actes et prestations nécessaire(s) au traitement du patient, en fonction de son état de santé et de ses besoins. Plusieurs modules peuvent être cumulés.
L'évolution de l'état de santé du patient peut nécessiter l'ajout d'un module et être à l'origine de l'actualisation du protocole de soins.

Si des actes et prestations non précisés dans la liste de la HAS sont nécessaires pour adapter le protocole de soins à la situation particulière du patient (co-morbidité, complications thérapeutiques, etc.), ils seront alors pris en charge à 100 % après accord du médecin conseil.

Si un patient est atteint par plusieurs ALD, et que celles-ci ne font pas toutes l'objet de recommandations HAS, alors la zone « Actes et prestations » du protocole devra comprendre :

• d'une part, la mention de la liste (ou des modules) de la HAS lorsque celle-ci existe ;
• d'autre part, les actes et prestations nécessaires au traitement de l'ALD pour les maladies ne disposant pas de recommandations HAS ; en cas d'affections multiples et complexes, cette zone pourra être rédigée de façon plus synthétique, par une formulation globale.

Pour connaître les recommandations de la HAS déjà parues, consultez le site internet de la HAS (voir « Sites utiles » ci-contre).

Et s'il n'y a pas de recommandations de la HAS ?

Si les recommandations de la HAS n'ont pas encore été publiées, le médecin doit indiquer les actes et les prestations nécessaires au traitement et au suivi de l'affection de longue durée (médicaments, examens biologiques, recours à des médecins spécialistes et/ou à des auxiliaires médicaux) qui pourront être pris en charge à 100 %, après accord du service médical de l'Assurance Maladie. En cas d'affections multiples et complexes, cette zone peut être rédigée de façon plus synthétique, par une formulation globale.

Dans l'attente des recommandations de la HAS, le médecin continuera de s'appuyer sur les référentiels de la communauté scientifique et médicale (ANAES, sociétés savantes, publications, etc.) et sur les recommandations existantes du Haut comité médical de la Sécurité sociale (HCMSS).

Ce qui est ou non pris en charge par l'Assurance Maladie ?

L'Assurance Maladie prend en charge à 100 %, sur la base du tarif de la sécurité sociale, les actes et prestations remboursables, mentionnés dans la liste HAS, quand ils sont réalisés dans les conditions précisées dans le « Guide médecin ».
Les actes et prestations de la liste qui ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie sont indiqués par la mention : « Prestation dont le remboursement n'est pas prévu par la législation ».