Conditions d'application du tiers payant
Vous pouvez pratiquer la procédure du tiers payant pour les frais d'analyses et d'examens de laboratoires, ainsi que les frais accessoires pris en charge par l'Assurance Maladie.
Le tiers payant légal ou conventionnel est applicable de droit dans les situations suivantes :
- soins dispensés à un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
- soins dispensés à des patients en affection de longue durée (ALD) ;
- honoraires perçus pendant une hospitalisation dans un établissement de santé sous convention avec l'Assurance Maladie ;
- acte de prévention effectué dans le cadre d'un dépistage organisé ;
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ;
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME) ;
- tous autres motifs d'exonération du ticket modérateur, selon l'article L.322-3 du code de la sécurité sociale.
Le tiers payant conventionnel est également applicable dans le cadre de dispositions locales conventionnelles (accord passé entre la caisse d'Assurance Maladie et l'ensemble des laboratoires de biologie médicale de sa circonscription).
En l'absence d'accord local, les directeurs de laboratoires et les caisses d'Assurance Maladie s'interdisent de conclure à titre individuel toute forme de convention de tiers payant.
Justifier l'application du tiers payant
Si un patient bénéficie du tiers payant, il doit être en possession des pièces justificatives suivantes :
- la feuille d'accident du travail - maladie professionnelle », pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
- l'attestation CMU délivrée par la caisse d'Assurance Maladie, pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire ;
- l'attestation d'admission à l'AME, pour un patient bénéficiaire de l'aide médicale de l'État ;
- ou, dans certains cas : la carte Vitale mise à jour, sur laquelle figurent ces renseignements.
Facturation de vos actes
Inscrivez sur la feuille d'honoraires le montant total de vos honoraires et notez la mention « tiers payant » dans la colonne attestant le paiement de l'acte.
Si le tiers-payant est pratiqué pour des soins en rapport avec un accident du travail, vous cochez la case « accident du travail - maladie professionnelle », en indiquant la date à laquelle il a eu lieu dans la partie « actes réservés au laboratoire ». Cette information est inscrite sur la « Feuille d'accident du travail - maladie professionnelle » du patient.
Le cas échéant, vous percevez directement, auprès de votre patient, les frais restant à sa charge (ticket modérateur, etc.).
Tiers-payant et dépassement d'honoraires
Les dépassements d'honoraires sont interdits, sauf dans les situations suivantes, dues à une exigence particulière de votre patient :
- circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu (prélèvement à domicile sur horaire précis, demande expresse de l'intervention d'un préleveur, etc.) ;
- remise d'un troisième compte-rendu, ou plus.
Le dépassement doit rester exceptionnel et son motif doit figurer sur la feuille d'honoraires (DE).
Référence : avenant du 16 anvier 2004 à la convention nationale des directeurs de laboratoire privé d'analyses médicales, publié au JO du 11 avril 2004.
La participation forfaitaire de 1 euro
En cas de tiers payant, votre patient est soumis à la participation forfaitaire de 1 euro. Cette somme, destinée à sa caisse d'Assurance Maladie, sera perçue sur les règlements ultérieurs de votre patient.
En l'absence de règlements ultérieurs, une demande de reversement direct sera adressée par lettre à votre patient.
