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Directeurs d'établissements de santéVous informerAccord préalable et chirurgie ambulatoireL'accord préalable en pratiqueAccord préalable et chirurgie ambulatoire
Au sommaire du dossier
L'accord préalable en pratique
Applicable à compter de la date de sa notification, la mise sous accord préalable impose à l'établissement hospitalier de demander systématiquement l'accord du service médical de l'Assurance Maladie pour tout acte chirurgical - visé par la mise sous accord préalable - impliquant l'hospitalisation du patient pendant au moins 1 nuit. La réponse est donnée immédiatement ou dans un délai de 24h.
La demande d'accord préalable
Concrètement, la demande d'accord préalable doit être faite au moment de la programmation de l'acte selon la modalité suivante : le praticien hospitalier (le chirurgien ou l'anesthésiste) ou tout autre interlocuteur de l'établissement hospitalier contacte par téléphone le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du patient ; un technicien du service médical l'interroge de façon à renseigner un questionnaire médico-social portant sur :
- des renseignements d'ordre administratif relatifs à l'établissement, au chirurgien et à l'anesthésiste, ainsi qu'au patient ;
- l'acte chirurgical prévu et la date de l'intervention ;
- les critères médico-sociaux d'éligibilité du patient à une hospitalisation complète.
Zoom sur les critères d'éligibilité d'un patient à une hospitalisation complète
- Un score ASA > ou = 3.
- Pas d'accès à un téléphone en post-opératoire.
- Pas de présence d'un accompagnant adulte, valide et responsable à la sortie et au domicile en post-opératoire.
- Une durée de transport entre le domicile post-opératoire et l'établissement > ou = à 1 heure.
- Des difficultés de compréhension du patient lors de la consultation pré-opératoire à propos de l'acte, des complications et des consignes post-opératoires.
L'avis du service médical
Deux situations peuvent se présenter :
1) Le patient remplit au moins un des critères d'éligibilité à une hospitalisation complète : l'accord du service médical est donné immédiatement par téléphone.
2) Le patient ne remplit aucun des critères d'éligibilité à une hospitalisation complète : la demande est transmise auprès du médecin-conseil pour un examen plus approfondi.
Sous réserve de pouvoir contacter la chirurgien et/ou l‘anesthésiste, une réponse téléphonique sera apportée dans un délai maximal de 24h (hors week-end).
Dans tous les cas, la CPAM confirme sa décision par un mail à l'établissement hospitalier et la notifie par courrier au patient. En cas de refus, celui-ci est invité à recontacter son chirurgien pour revoir les conditions de son hospitalisation et est informé, le cas échéant, des voies de recours dont il dispose pour contester cette décision.
