Que signifie "accident causé par un tiers" ?
L'accident causé par un tiers est un accident dont votre patient est la victime et qui a été provoqué, volontairement ou non, par une autre personne.
Ce tiers, responsable de l'événement, peut être un particulier (personne physique), une entreprise, une administration ou un commerce (personne morale). La responsabilité de cette personne est alors engagée.
Une déclaration obligatoire
Depuis le décret du 12 octobre 2004, toute personne victime d'un accident impliquant la responsabilité d'un tiers est tenue d'en informer sa caisse d'Assurance Maladie et chaque professionnel de santé qu'elle consulte en lui fournissant les renseignements à porter sur la feuille de soins. Ce signalement n'a aucune incidence sur les remboursements de la victime quelle que soit sa part de responsabilité dans l'accident.
La déclaration d'accident est indispensable à la caisse d'Assurance Maladie pour savoir si la responsabilité d'une autre personne est engagée. Après avoir étudié les circonstances de l'accident et déterminé les responsabilités de chacun, la caisse peut alors s'adresser à la personne reconnue responsable ou à sa compagnie d'assurance, afin de récupérer les sommes versées à la victime (montants des soins médicaux, indemnités journalières...) : c'est le recours contre tiers.
Comment savoir si un accident a été provoqué par un tiers ?
Lors de la consultation :
- votre patient le déclare spontanément,
- vous le questionnez,
- vous le constatez à l'examen.
En pratique :
- si vous utilisez la feuille de soins électronique : cliquez sur la case OUI à la question « Les soins sont-ils en rapport avec un accident de droit commun ? » et renseignez la date de l'accident.
Dans le cas contraire, cliquez sur NON.
- si vous utilisez la feuille de soins papier : cochez la case « accident causé par un tiers» et indiquez la date des faits.Vous êtes dégagé de la responsabilité du bien fondé de cette déclaration établie par votre patient. Ceci est clairement stipulé au dos de la feuille de soins.Conseillez systématiquement à votre patient d'informer son organisme d'Assurance Maladie dans les meilleurs délais (15 jours maximum).
Pour votre patient rien ne change ! Les soins liés à l'accident seront pris en charge ainsi que l'indemnisation de la perte de salaire consécutive à l'arrêt de travail dans les mêmes conditions qu'habituellement.
Les cas d'accidents causés par un tiers peuvent être multiples. Voici quelques exemples :
- les coups ou blessures volontaires (qu'ils soient déclarés ou non à la police ou à la gendarmerie) ;
- les blessures provoquées par un animal (morsure de chien, etc.) ;
- les accidents de la circulation (une voiture percute le véhicule de votre patient ou le renverse, etc.) ;
- les accidents sportifs (lors d'un match, par exemple) ;
- les chutes sur un trottoir verglacé mal entretenu ou sur le sol glissant d'un magasin ;
- les accidents médicaux (blessure consécutive à une opération, infection contractée à l'hôpital ou en clinique, etc.) ;
- les accidents scolaires (chute dans la cour de récréation ou lors d'une séance d'éducation physique et sportive, etc.) ;
- les accidents provoqués par un objet appartenant à un tiers (chute d'un pot de fleurs d'un balcon, d'une tuile ou d'une branche d'arbre, etc.) ;
- les blessures survenues dans le cadre d'une aide bénévole (lumbago en apportant son aide lors d'un déménagement, par exemple).
Déclarer un accident à l'Assurance Maladie : ce geste simple et citoyen qui aide à préserver notre système de santé.
