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Formulaires

Cette rubrique rassemble l'ensemble des formulaires officiels permettant la gestion des prestations d'assurance maladie. Certains de ces documents peuvent être remplis en ligne, puis imprimés et envoyés par courrier à l'organisme concerné.

1. Avis d'arrêt de travail

N° Cerfa : 10170*05 - N° d’homologation ministérielle : S3116g

Specimen
permet au professionnel de santé de prescrire un arrêt de travail si l'état du patient le nécessite (hors AT/MP_pour lesquels une prescription spécifique est utilisée S6909)

2. Certificat médical - accident du travail / maladie professionnelle

N° Cerfa : 11138*04 - N° d’homologation ministérielle : S6909d

Specimen

3. Examen de prévention bucco-dentaire - enfant

N° CNAMTS : 705.Cnamts

Specimen

4. Examen de prévention bucco-dentaire - maternité

N° CNAMTS : 723.Cnamts

Specimen
Prise en charge d'un examen bucco-dentaire - action de prévention dans le cadre d'une grossesse. Formulaire adressé aux futures mères par l'organisme d'assurance maladie.

5. Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle

N° Cerfa : 11383*02 - N° d’homologation ministérielle : S6201c

Specimen
document, délivré par l'employeur ou l'organisme, à présenter aux professionnels de santé pour les soins ou prestations liés à l'accident du travail ou la maladie professionnelle-version DIADEME

6. Feuille de soins bucco-dentaires - honoraires - médecin et chirurgien dentiste

N° Cerfa : 11104*03 - N° d’homologation ministérielle : S3153c

Specimen
Cette nouvelle feuille de soins permet au médecin et au chirurgien dentiste de facturer leurs honoraires (fusion S3153 et S3158)

7. Ordonnancier bizone

N° Cerfa : 14465*01 - N° d’homologation ministérielle : S3321b

Specimen

8. Prescription médicale de transport

N° Cerfa : 11574*04 - N° d’homologation ministérielle : S3138d

Specimen
La prise en charge par l’Assurance Maladie de certains transports respectant des critères médico-administratifs fixés réglementairement est soumise à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport.

9. Traitements bucco-dentaires - demande d'entente préalable - chirurgien dentiste

N° Cerfa : 10519*01 - N° d’homologation ministérielle : S3151

10. Traitements d'orthopédie dento-faciale - demande d'entente préalable - chirurgien dentiste

N° Cerfa : 10518*01 - N° d’homologation ministérielle : S3150

Rubriques annexes