La réglementation en vigueur prévoit, dans certains cas, le recours au tiers-payant. Les patients qui en bénéficient sont ainsi dispensés de vous régler le montant de la part obligatoire seule, ou le montant total de l'acte (part obligatoire + part complémentaire). Dans quelles conditions votre patient se voit-il appliquer la dispense d'avance des frais ? Quelles sont les cases à cocher sur la feuille de soins pour signaler cette procédure ?
Conditions d'application du tiers-payant
Vous devez appliquer la procédure de tiers-payant dans les situations suivantes :
- honoraires perçus pendant une hospitalisation et dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie ;
- soins dispensés à un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
- soins dispensés à un patient bénéficiant d'une pension militaire ;
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ;
- soins dispensés à un bénéficiaire de l'Aide médicale de l'État (AME).
À noter : il n'existe aucune disposition conventionnelle qui prévoit le tiers-payant systématique pour les actes dispensés aux patients en affection de longue durée (ALD) et pris en charge à 100 %. Vous pouvez facturer et percevoir vos honoraires auprès de vos patients en ALD s'ils ne sont pas, par ailleurs, dans une situation ouvrant droit au tiers-payant légal ou dans une situation sociale particulière.
Vous pouvez également pratiquer le tiers-payant, à titre exceptionnel, pour les soins dispensés à un patient dans une situation sociale particulière, sous réserve de l'existence d'accords locaux le prévoyant.
Justifier l'application du tiers-payant
Tout assuré bénéficiant du tiers-payant doit obligatoirement vous présenter sa carte Vitale à jour.
À défaut, et à titre exceptionnel, certains patients peuvent vous présenter une attestation papier justifiant l'ouverture de leurs droits (exemples : les bénéficiaires de l'AME ou les personnes en attente d'une immatriculation définitive).
Suivant sa situation, votre patient doit aussi présenter les pièces justificatives suivantes :
- la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle », pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
- l'attestation CMU délivrée par la caisse d'Assurance Maladie, pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire ;
- l'attestation d'admission à l'AME, pour un patient bénéficiaire de l'AME.
Facturation avec la feuille de soins papier
Si vous transmettez une feuille de soins papier à la caisse d'Assurance Maladie d'un assuré bénéficiant du tiers-payant :
- Pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'AME :
- dans le champ « exonération du ticket modérateur » de la zone paiement, cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ;
- apposez la mention « CMUC » ou « AME » à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins, de façon visible. - Pour des soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle (AT/MP) :
- cochez la case AT/MP si les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie ;
- cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ;
- indiquez le numéro ou la date de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle ; ces éléments sont indiqués sur la feuille d'AT/MP.
La caisse d'Assurance Maladie de l'assuré vous versera directement les honoraires correspondant aux soins délivrés.
À noter
En cas de tiers-payant intégral, il est indispensable de bien cocher les deux cases « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » et « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » pour obtenir le versement de vos honoraires.
La case « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne peut jamais être cochée seule.
Tiers-payant et dépassement d'honoraires
Vous pouvez pratiquer un dépassement d'honoraires dans les situations suivantes :
- circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière de votre patient (DE) ;
- entente directe (ED) ;
- bénéfice du droit permanent à dépassement (DP).
Attention : vous devez en avertir votre patient avant le début des soins et indiquer le motif de votre dépassement.
