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Pratiquer le tiers-payant

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Article mis à jour le 10 janvier 2017

La réglementation prévoit le recours au tiers payant dans certains cas. Les patients qui en bénéficient sont ainsi dispensés de vous régler soit le montant de la part obligatoire seule, soit le montant total de l'acte (part obligatoire + part complémentaire). Dans quelles situations devez-vous appliquer le tiers payant ? Comment signaler cette procédure sur la feuille de soins ? Comment facturer le tiers payant intégral ACS ?

Conditions d'application du tiers payant

Vous devez appliquer la procédure de tiers payant dans les situations suivantes :

  • soins dispensés à un patient au cours d'une hospitalisation dans un établissement de santé public ou privé sous convention avec l'Assurance Maladie ;
  • soins dispensés à un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiant d'une pension militaire d'invalidité ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME) ;
  • examens de prévention bucco-dentaire dispensés aux enfants ou adolescents âgés de 6, 9, 12, 15 et 18 ans, et aux femmes enceintes du 4e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), dès lors qu'il a souscrit un contrat de complémentaire sélectionné par le ministère de la Santé, figurant sur la liste des offres (PDF, 293 Ko), à compter du 1er juillet 2015 ;
  • soins dispensés à un patient en affection de longue durée (ALD) ou à un(e) patient(e) pris(e) en charge au titre de l'assurance maternité, à compter du 1er janvier 2017.

Enfin, dès le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire pourra également être proposé à tous vos patients.

Justifier l'application du tiers payant

Tout patient bénéficiant du tiers payant doit obligatoirement vous présenter sa carte Vitale à jour.
À défaut, et à titre exceptionnel, certains patients peuvent vous présenter une attestation papier justifiant l'ouverture de leurs droits (par exemple les personnes en attente d'une immatriculation définitive).
Suivant sa situation, votre patient doit aussi présenter les pièces justificatives suivantes :

  • la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle », pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • l'attestation CMU délivrée par la caisse d'Assurance Maladie, pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire ;
  • l'attestation d'admission à l'AME, pour un patient bénéficiaire de l'AME.

À noter : lorsque votre patient bénéficie du tiers payant intégral au titre de l'ACS, sa carte Vitale contient l'information. Toutefois, si celle-ci n'est pas à jour, le patient peut valablement vous présenter l'attestation de « tiers payant intégral -TPI » (qui vous permettra de sélectionner les informations du contrat ACS dans votre logiciel).

Facturer en télétransmission pour les patients bénéficiant du tiers payant intégral ACS

Votre logiciel de facturation à jour vous permet de paramétrer la modalité de paiement que vous souhaitez retenir pour pratiquer le tiers payant au profit des patients bénéficiant du tiers payant intégral ACS : paiement coordonné par l'Assurance Maladie ou relation directe avec l'organisme complémentaire.

Pour vous aider à facturer, un mémo et une vidéo sont à votre disposition
:

Le conseiller informatique service de votre caisse d'Assurance Maladie est à votre disposition pour toute information complémentaire.

Vous pouvez également consulter la rubrique « Informations patient » sur Espace pro, renseignée à « oui » lorsque votre patient bénéficie de l'ACS.

Facturer avec une feuille de soins papier

Si vous transmettez une feuille de soins papier à la caisse d'Assurance Maladie d'un patient bénéficiant du tiers payant :

  • Pour des soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle (AT/MP) :
    - cochez la case AT/MP si les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie ;
    - cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ;
    - indiquez le numéro ou la date de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle ; ces éléments sont indiqués sur la feuille d'AT/MP.
  • Pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, de l'ACS ou de l'AME :
    - dans le champ « exonération du ticket modérateur » de la zone paiement, cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ;
    - si votre patient est bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'AME, apposez la mention « CMUC » ou « AME » à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins, de façon visible.

L'envoi de la feuille de soins papier s'effectue auprès de la caisse d'Assurance Maladie de votre patient, laquelle vous versera directement les honoraires correspondant aux soins délivrés

À noter
: dans tous les cas de tiers payant intégral, la case « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne peut jamais être cochée seule. Il est indispensable de cocher les deux cases « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » et « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » pour obtenir le versement de vos honoraires.

Tiers payant et dépassement d'honoraires

Vous pouvez pratiquer un dépassement d'honoraires dans les situations suivantes :

  • circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière de votre patient (DE) ;
  • entente directe (ED) ;
  • bénéfice du droit permanent à dépassement (DP).

Attention : vous devez en avertir votre patient avant le début des soins et indiquer le motif de votre dépassement.

Pour les actes et prestations pouvant faire l'objet d'une entente directe, effectués auprès de patients bénéficiant de l'ACS, le montant non pris en charge par l'Assurance Maladie obligatoire et par la complémentaire santé doit vous être versé directement par votre patient.

Documents à télécharger

Feuille de soins bucco-dentaires - honoraires - médecin et chirurgien dentiste

Cette nouvelle feuille de soins permet au médecin et au chirurgien dentiste de facturer leurs honoraires (fusion S3153 et S3158)

Aide pour une complémentaire santé (ACS) : le tiers payant intégral en 5 points clés

Au sommaire : qui est concerné ? Pour quels contrats ? Quelles sont les garanties de prise en charge ? Comment appliquer le tiers payant ? Qui règle vos honoraires ?

En pratique

Services en ligne

Vidéo « Comment facturer le tiers payant intégral ACS ? »
Cette vidéo s'adresse aux chirurgiens-dentistes. Elle présente les modalités de facturation du tiers payant intégral pour un patient bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS).

Espace pro
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