ameli.fr - Revue Médicale de l'Assurance Maladie 2004 n°1

Activité abusive du médecin référent

L'objectif était de présenter la décision de justice du 20 mai 2003 rendue à l'encontre d'un médecin référent pour activité abusive.

L'activité abusive du médecin référent. À propos du jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Charente-Maritime le 20 mai 2003

Auteurs : Lhéritier M, Péjout I

Résumé

Le 20 mai 2003, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Charente-Maritime décidait qu'un médecin référent qui avait dépassé le seuil maximal annuel d'activité devait restituer la première partie de l'indemnité forfaitaire versée par la caisse primaire, laquelle n'était pas tenue de lui régler la seconde.
Cette décision, récemment déférée à la cour d'appel de Poitiers, mérite une attention particulière non seulement parce qu'elle résout une difficulté d'interprétation de la convention nationale des médecins généralistes, mais encore, et surtout, parce qu'elle participe à la conceptualisation juridique de la notion d'activité médicale.
Ainsi, les effets de la solution prétorienne se dédoublent. Désormais, les caisses d'assurance maladie disposent, à l'encontre des médecins référents déviants, d'une nouvelle qualification : l'activité abusive, faute génératrice d'un préjudice financier indemnisable, et, à l'encontre des médecins non référents, d'un moyen permettant d'interpeller moralement ceux qui s'écartent sensiblement du seuil de qualité.

Rev Med Ass Maladie 2004;35,1:37-43

Excessive Number of Consultations by Referent Physicians. Comments on a decision rendered by the Court of Social Security Affairs on May 20, 2003 in the Charente-Maritime region of France

Summary

On May 20, 2003, the Court of Social Security Affairs of the Charente-Maritime region of France decided that a referent physician who exceeded the maximum number of annual consultations allowed had to reimburse the first portion of the lump payment sum paid to him by the local health agency; in addition, the agency was not required to pay him the second installment of that sum. This decision, which has recently been deferred to the appellate court of Poitiers, is important because firstly, it resolves a difficulty in the interpretation of the national convention between the health insurance fund and general practitioners. Secondly, and even more important, it considers that medical consultations have become a legal concept.
Thus, the effects of the praetorian solution have become more apparent. Henceforth, local health agencies have acquired a new charge they can make against deviant referent physicians: an excessive number of  onsultations, which has become an offence producing a financial prejudice and justifying compensation. At the same time, these same agencies are now armed with a moral means to drawing the attention of non-referent physicians who do not respect the thresholds of quality.

Rev Med Ass Maladie 2004;35,1:37-43