ameli.fr - Pratiques et Organisation des Soins 2008 n°2

VHA, un modèle instructif

L'objectif était de rédiger une lecture critique d'un article paru dans un précédent numéro.

Veterans health administration : un modèle instructif

Auteur : Latil F

Un homme d'esprit sent ce qu'un homme ne peut que savoir.
Montesquieu

Dans un article sur la gestion intégrée des soins aux Etats-Unis, G Borgès Da Silva et al comparaient deux modèles d'organisation de soins [1]. L'un était un service public géré par le ministère des anciens combattants : la Veterans Health administration (VHA), l'autre une Health maintenance organization (HMO) à but non lucratif : Kaiser permanente (KP). Les données relatives à KP évoquaient fortement le système de soins anglais.
L'exposé relatif à la VHA était moins convainquant du fait de l'absence de données économiques, sur la population protégée, d'explication des causes du succès et donc du caractère transposable au système de soins français.
D Silber a publié un mémoire sur l'administration des « Vets » [2]. La population couverte est âgée, pauvre et
plus malade que celles des Etats-Unis avec par exemple une prévalence du diabète de 20 % contre 9 % pour la
moyenne américaine. Malgré cette sur-morbidité, les performances sont là : de 1995 à 2003, réduction des journées d'hospitalisation de 68 %. Le coût moyen par patients VHA est de 5 000 $ par an contre 6 400 $ en
moyenne aux USA pour des résultats sanitaires remarquables.
Ce constat renforce les affirmations des auteurs sur l'intérêt d'un système coordonné. Un élément très significatif de l'étude est qu'on retrouve le même homme, le Dr Ken Kizer, à la tête de VHA en 1994, puis de KP. Il a dirigé par la suite la société d'informatique qui a élaboré « Vista » : Veterans Health Information Systems and Technology Architecture qui a reçu le prestigieux prix Harvard de l'innovation.
VHA dispose d'un dossier médical personnel des trois millions de vétérans comprenant la totalité des examens
médicaux sur dix ans. Ceci permet d'éviter les examens redondants, les prescriptions inutiles, les pertes d'information médicale liées aux déménagements, absences du médecin, sorties d'hôpital, et de réduire le risque d'erreur médicale. Les autres axes de la politique qualité deVHA figurent dans le cadre 1.

LD Brown cite en exemple le système de soins français : « qui couvre la population toute entière, pour un
pourcentage raisonnable du PIB 11 %, (16 % aux USA) et pour moitié moins cher par habitant » [3]. De ce point
de vue, les difficultés du système français ne paraissent pas liées à un défaut de performance. Cette fascination réciproque pour nos systèmes de soins s'explique. Le système américain présente des points forts dans un ensemble général médiocre ; c'est l'inverse en France.
Le paradigme de la régulation des soins évolue de l'hospitalisation régulée par la carte sanitaire, à la tarification
à l'activité (T2A) puis vers la recherche du paiement à la performance (payment for performance, (P4P)), voire au non paiement pour la non performance [4]. Le passage de la T2A à la P4P est le défi de l'organisation sanitaire de ce début du XXIe siècle. Dans cette recherche, les auteurs de l'article publié par la revue, partis d'informations incomplètes, ont fait preuve d'une intuition qui, si elle n'est pas basée sur les preuves, n'en est pas moins une vertu scientifique.A l'heure de la relance du dossier médical personnel [5], l'exemple de VHA est d'une actualité ... permanente.