La gestion du risque est le cœur de métier d'un assureur. Elle consiste dans la maîtrise de l'évolution des dépenses tout en améliorant l'état de santé de la population. En France, 55 millions de personnes sont assurées auprès du régime général de l'Assurance Maladie.
Cinq orientations principales
Dans le contexte de la réforme d'août 2004, l'Assurance Maladie a défini son programme et ses actions en matière de gestion du risque.
Sur proposition du directeur général, cinq orientations principales ont été adoptées par le conseil de la CNAMTS en 2005. Elles concernent :
- Le développement de la prévention pour contenir la dépense des soins, c'est-à-dire agir sur le comportement avant l'apparition d'une pathologie.
- L''information et l'accompagnement de tous les acteurs du système, en particulier les assurés et les professionnels de santé.
- La limitation des dépenses inutiles par le contrôle du périmètre des soins pris en charge, la fixation des tarifs et la justification médicale du recours aux soins.
- L'organisation de l'offre de soins.
- Le pilotage et le contrôle du système de soins.
La maîtrise médicalisée : un outil de gestion du risque
La maîtrise médicalisée recherche des gains de productivité dans le système de soins, rendus possibles par l'évolution des comportements en matière de prescriptions et de consommation des soins.
La maîtrise médicalisée est fondée sur les principes suivants :
- Des référentiels médicaux.
- Des objectifs quantifiés, contractualisés et négociés avec les professionnels de santé.
- Une dynamique de programmes nationaux mis en action grâce à l'ensemble du réseau régional et local de l'Assurance Maladie.
