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Lutte contre la fraude et les activités fautives

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Article mis à jour le 24 mars 2015
Les sanctions applicables aux personnes qui fraudent ou tentent de frauder à la Sécurité sociale ont été renforcées, et des outils de contrôle permettent désormais une détection plus précoce et plus efficace des fraudes. Le point sur les actions de l'Assurance Maladie.

Des sanctions adaptées

Lorsqu'une fraude ou une activité fautive est détectée, son auteur doit dans tous les cas payer les droits non acquittés ou rembourser les trop perçus versés à tort.
En cas de non paiement, des intérêts de retard s'ajoutent aux montants dus.
Outre le paiement des sommes dues et des intérêts, des sanctions administratives, pénales ou disciplinaires peuvent être infligées au contrevenant.

  • Les sanctions administratives (pénalités financières).

Ellles sont prononcées par le directeur de la caisse de sécurité sociale qui a subi ou aurait pu subir le préjudice, après avis consultatif de la Commission des pénalités financières (ou sans avis en cas de fraude stricte) et après avis conforme du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
Elles sont calculées en fonction de la gravité de la fraude ou de l'activité fautive et du type d'acteur concerné (assuré, professionnel de santé, employeur, établissement de soins).
Par exemple : pour un assuré social, les pénalités en matière de fraude à l'Assurance Maladie sont comprises entre un dixième et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (soit de 317 euros à 12 680 euros en 2015).

  • Les sanctions pénales.

Prononcées par le tribunal, elles sont prévues par des textes spécifiques tels que le code du travail, le code de la sécurité sociale ou le code pénal.
Elles comprennent des amendes et, souvent, des peines d'emprisonnement.

  • Les sanctions disciplinaires.

Pour certaines professions réglementées, il existe en sus des sanctions disciplinaires ordinales ou conventionnelles.

Des exemples de fraudes ou d'activités fautives et de sanctions

  • Le cumul d'indemnités journalières et d'une activité rémunérée par un assuré.

C'est le fait pour un individu bénéficiaire d'indemnités journalières suite à un arrêt de travail, de continuer à avoir une activité professionnelle rémunérée en parallèle.
Les sanctions associées : en agissant de la sorte, l'individu viole le code de la sécurité sociale qui impose au bénéficiaire d'indemnités journalières de s'abstenir de toute activité non autorisée.
Ces faits peuvent être qualifiés d'escroquerie et sont punis de 5 ans d'emprisonnement et de 375 000 euros d'amende.

  • Le faute ou la fraude à la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC).

C'est le fait pour un individu de faire une fausse déclaration sur la résidence et/ou la composition de son foyer, et/ou de dissimuler des ressources afin de bénéficier de la CMUC.
Les sanctions associées : en agissant de la sorte, l'individu peut être condamné à payer des pénalités qui peuvent dans les cas les plus graves, notamment en cas de dissimulation volontaire de ressources très importantes, atteindre jusqu'à quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (soit 12 680 euros en 2015).

  • La falsification d'arrêt de travail par surcharge.

C'est le fait pour un individu d'obtenir des indemnités journalières injustifiées, en falsifiant la durée de son arrêt de travail.
Les sanctions associées : en agissant de la sorte, l'individu peut être condamné à payer des pénalités pouvant aller jusqu'à 3 170 euros, en plus du remboursement des sommes trop perçues.

  • La facturation par un médecin d'actes non réalisés.

C'est le fait pour un médecin d'avoir facturé des visites à domicile, en tiers payant, sur des feuilles de soins papier remplies et signées par lui-même en lieu et place des assurés sociaux.
Après dépôt d'une plainte pénale, le médecin peut être condamné par le tribunal correctionnel à 6 mois d'emprisonnement avec sursis et à indemniser la caisse d'Assurance Maladie à hauteur de l'intégralité du préjudice.

  • Le non respect du mode de transport prescrit ou des modalités de facturation des frais de transport.

C'est le fait pour un transporteur sanitaire d'avoir facturé à tort des transports pris en charge à 100 % au titre d'une affection de longue durée, d'avoir mentionné des kilométrages excessifs compte tenu des distances parcourues, d'avoir procédé à des chevauchements d'horaires entre deux transports, d'avoir facturé des transports non remboursables.
En plus du remboursement de l'indu, une pénalité financière d'un montant d'au plus 50 % des sommes indues peut être notifiée au transporteur par le directeur de la caisse d'Assurance Maladie.

Les actions de l'Assurance Maladie en quelques chiffres

Sur les dix dernières années :

  • Près d'1,3 milliard d'euros économisés.
  • Plus de 1 000 condamnations à des peines de prison.
  • Plus de 1 200 interdictions de donner des soins aux assurés sociaux prononcés par les Ordres professionnels.
  • Environ 8 200 sanctions administratives prononcées par les caisses pour un montant de près de 13 millions d'euros.

En 2014 :

  • Chaque jour ouvré, quinze sanctions (pénalités financières, décisions pénales ou ordinales) sont prononcées au titre de la lutte contre la fraude à l'Assurance Maladie.

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