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Sanctions et contrôles liés à un arrêt de travail

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Article mis à jour le 28 novembre 2012

1 - Rappel réglementaire

Les articles L 321.2 et R 321-2 du Code de la Sécurité Sociale font obligation à l'assuré qui se trouve en arrêt de travail, d'envoyer son avis d'arrêt ou de prolongation d'arrêt de travail à sa caisse primaire d'assurance maladie, dans les 2 jours suivant la date d'interruption de travail, sous peine de sanction.

L'article D 323-2 prévoit qu'au 1er manquement, la caisse informe l'assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s'expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l'arrêt considéré.

En cas de nouvel envoi tardif, sauf si l'assuré est hospitalisé ou s'il établit l'impossibilité d'envoyer son avis d'arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l'arrêt et la date d'envoi est réduit de 50 %.

2 - Modalités d'application

Quel que soit le moyen retenu par l'assuré pour faire parvenir le document à la caisse, le délai est calculé entre la date de prescription de l'arrêt ou de la prolongation d'arrêt de travail et celle de réception du document.

Ce délai est augmenté de 6 jours pour tenir compte des délais d'acheminement des documents, en conséquence, l'enveloppe n'a plus vocation à être conservée.

Cas ou l'avis d'arrêt ou de prolongation est reçu après la fin de la période prescrite

L'article R 323_12 du Code de la S.S. précise que la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières pour la période pendant laquelle son contrôle a été rendu impossible. En conséquence, tout arrêt ou prolongation transmis après la fin de la période prescrite fait l'objet d'un refus de règlement des indemnités journalières pour la durée de l'arrêt en cause.

EXCEPTION (par référence au délai de 6 jours), l'arrêt de travail peut-être indemnisé lorsque sa durée est inférieure ou égale à 5 jours, à condition que l'avis d'arrêt de travail soit bien réceptionné au 6ème jour .

Les voies de recours du contentieux général de la Sécurité Sociale sont ouvertes à l'assuré qui conteste l'application de cette sanction. La jurisprudence précise que la charge de la preuve de l'envoi de l'avis d'arrêt de travail incombe à l'assuré (arrêt Cour de Cassation du 23/10/2008 N°07-18.033). A noter que l'erreur commise par la poste ne constitue pas un élément suffisant pour libérer l'assuré de ses responsabilités.

En conséquence, les volets 3 des employeurs ne sont plus acceptés, seul l'assuré peut bénéficier des voies de recours.

 

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