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Mieux comprendre vos remboursements de soins

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Dossier mis à jour le 24 juillet 2015
Consultez vos paiements sur votre compte Ameli > Mes paiements. Vous pouvez, en plus de vérifier vos remboursements, connaître le montant des retenues obligatoires (participations forfaitaires et franchises médicales) dans la rubrique Mes paiements > Participations forfaitaires et franchises.
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Au sommaire du dossier

Vous avez reçu un remboursement de votre caisse et vous ne comprenez pas le montant remboursé

Certains éléments peuvent en effet réduire le montant du remboursement :

1. Les retenues obligatoires pour des franchises médicales et / ou des participations forfaitaires

Lorsque vous réglez vos soins ou vos médicaments :

  • la retenue s'effectue directement sur le remboursement

Lorsque vous ne réglez pas vos soins ou médicaments (vous bénéficiez du tiers-payant) :

  • les retenues s'additionnent: vous pouvez en consulter le montant sur votre compte Ameli> Mes paiements > Participations forfaitaires et franchises.
  • elles sont retenues dès qu'un remboursement intervient pour vous-même ou vos ayants droit.

Les franchises et participations forfaitaires sont récupérables pendant une période de 5 ans, elles peuvent donc se cumuler d'année en année pour être retenues sur vos remboursements.

2. Le respect du parcours de soins

Vous êtes en dehors du parcours de soins lorsque :

  • vous n'avez pas déclaré de médecin traitant
    OU
  • vous consultez un autre médecin sans être orienté par votre médecin traitant.

3. Deux exemples :

  • Avec une exonération du ticket modérateur (prise en charge à 100 % au titre d'une affection de longue durée par exemple) si vous êtes hors parcours de soins, votre consultation est remboursée à 60 % au lieu de 100 %.
    Montant réglé par l'assuré = 23 €
    Montant réglé par la CPAM = 12,80 € (soit 23 € x 60 % = 13,80 € - 1 € de participation forfaitaire)
  • Sans exonération du ticket modérateur, si vous êtes hors parcours de soins, votre consultation est remboursée à 30 % au lieu de 70 %.
    Montant réglé par l'assuré = 23 €
    Montant réglé par la CPAM = 5,90 € (soit 23 € X 30 % = 6,90 € - 1 € de participation forfaitaire)

Documents à télécharger

Comprendre mon relevé de prestations

Comprendre mon relevé de prestations

Notice d'information (PF et FR)

Notice d'information à destination des assurés sociaux sur les participations forfaitaires et les franchises

Lire aussi

Le parcours de soins coordonnés

Une fois votre médecin traitant choisi et déclaré, vous entrez dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Vous bénéficiez d'un suivi médical coordonné et d'une prévention personnalisée.

La participation forfaitaire de 1 euro

Pour préserver notre système de santé, une participation forfaitaire de 1 euro s'applique sur les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Vous êtes concerné si vous avez plus de 18 ans.

Le compte ameli : votre espace personnel

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