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La lutte contre les fraudes: c'est plus que jamais l'affaire de tous !

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Article mis à jour le 4 octobre 2016
Plus de 15,5 millions d'euros, c'est le montant des cas de fraudes détectés en 2014 par l'Assurance Maladie en région PACA.

Dans un contexte économique difficile où le rôle social de l'Assurance Maladie est très fortement sollicité, nous nous devons de garantir à tous l'accès à des soins de qualité tout en veillant à la bonne utilisation des ressources allouées au financement de notre système de santé.

Cela implique notamment de faire évoluer les comportements autour de la prévention et des dépistages ou encore du recours aux médicaments génériques, mais également de sanctionner les comportements frauduleux détectés.

Les moyens de l'Assurance Maladie pour détecter les fraudes ?

  • une exploitation systématique des signalements,
  • une exploitation systématique des statistiques issues des bases de données informatiques,
  • des partenariats avec l'ensemble des organismes de protection sociale (Pôle Emploi, CAF, CARSAT, URSSAF, RSI, MSA...) et d'autres instances de service public comme le Trésor Public, la Préfecture, la Gendarmerie et la Police nationale.
  • de nouveaux outils destinés à faciliter encore ses investigations : un répertoire national des données de protection sociale, un outil de contrôle du statut des résidents...

A propos des contrôles !

  • ils sont réalisés de manière ciblée ou aléatoire,
  • ils portent sur l'ensemble des prestations servies par l'Assurance Maladie,
  • ils portent sur tous les acteurs du système : assurés, professionnels de santé, établissements et employeurs.

NB : L'ensemble des démarches menées par l'Assurance Maladie est réalisé dans le respect du code de déontologie et du secret médical. Une charte formalise les engagements liés à l'activité des professionnels de santé. Toutes les situations ou activités atypiques détectées font l'objet d'une analyse plus poussée.

Bilan local en 2015

En 2015, 133 cas de fraude ont été détectés pour un montant total de préjudice subi de 1 369 519 €
et un préjudice évité de 142 760 €.

La fraude en quelques chiffres :

Employeurs : 2 553€ de préjudice subi.

Assurés :

522 003 € de préjudice (fraude aux indemnités journalières ou fausse déclaration de ressources en matière d'Allocation Supplémentaire Invalidité et pension d'invalidité).

  • indemnités journalières : 507 510 € de préjudice subi
  • pension d'invalidité ASI : 14 493 €.

Professionnels de santé et établissements : 844 963 € de préjudice (non-respect des règles de facturation, prestations fictives...)

  • établissements : 181 360 €
  • fournisseurs : 86 867€
  • infirmiers : 44 890 €
  • pharmacies : 121 958€
  • chirurgiens-dentistes : 405 875 €
  • médecins : 4 013 €

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