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L'accord préalable

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Dossier mis à jour le 5 décembre 2014
La prise en charge de certains actes et traitements médicaux nécessitent d’obtenir l’accord préalable de l'Assurance Maladie. À noter : des dispositions particulières s'appliquent pour les actes de masso-kinésithérapie et certains médicaments hypocholestérolémiants.
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Accord préalable : mode d'emploi

Quels sont les actes et les traitements concernés ?

  • les traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF),
  • les actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel,
  • certains examens et analyses de laboratoire,
  • certains médicaments hypocholestérolémiants,
  • certains appareillages médicaux,
  • les transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière, les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).

La demande d'accord préalable

En pratique, c'est votre médecin ou le professionnel de santé que vous consultez qui vous informera de la nécessité d'effectuer une demande d'accord préalable.
Dans cette situation, il remplit un formulaire de demande d'accord préalable et vous le remet.

Complétez le formulaire et adressez-le au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie à l'attention, selon le cas, de « M. le médecin conseil » ou de « M. le dentiste conseil ».

À noter : vous devez joindre obligatoirement la prescription médicale ou sa copie lorsqu'il s'agit d'actes ou de traitements réalisés par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un transporteur sanitaire, un prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou d'appareillage médicaux.

Un délai de réponse de 15 jours

Votre caisse d'Assurance Maladie dispose d'un délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable pour se prononcer.
L'absence de réponse dans ce délai de 15 jours vaut acceptation.
Les refus de prise en charge font l'objet d'une réponse par courrier avec indication des voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.

En cas d'urgence

Lorsqu'il y a urgence manifeste, le médecin ou le professionnel de santé dispense l'acte. Il doit toutefois établir une demande d'accord préalable en y indiquant la mention « Acte d'urgence ».

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