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L'accord préalable

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Dossier mis à jour le 5 décembre 2014
La prise en charge de certains actes et traitements médicaux nécessitent d’obtenir l’accord préalable de l'Assurance Maladie. À noter : des dispositions particulières s'appliquent pour les actes de masso-kinésithérapie et certains médicaments hypocholestérolémiants.
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Au sommaire du dossier

Accord préalable et actes de masso-kinésithérapie

La demande d'accord préalable pour les situations de rééducation soumises à référentiel

Pour quatorze situations nécessitant une rééducation, des référentiels validés par la Haute Autorité de santé (HAS) déterminent désormais un seuil de séances de rééducation prises en charge par l'Assurance Maladie au-delà duquel une demande d'accord préalable est nécessaire pour poursuivre le traitement.

Situations de rééducation couvertes par les référentiels validés par la Haute Autorité de santé
Situation de rééducation Nombre de séance(s) sans accord préalable Nombre de séance(s) avec accord préalable
Rachis :
- Cervicalgie communede 1 à 15à partir de la 16e*
- Traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique (« coup du lapin »)de 1 à 10à partir de la 11e
- Lombalgie communede 1 à 15à partir de la 16e*
Épaule :
- Chirurgie de la rupture de la coiffe des rotateursde 1 à 50à partir de la 51e
- Fracture non opérée de l'extrémité proximale de l'humérusde 1 à 30à partir de la 31e
- Tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opéréede 1 à 25à partir de la 26e
Coude :
- Après fracture avec ou sans luxation, opérée ou non, du coude chez l'adultede 1 à 30à partir de la 31e
Poignet :
Libération du nerf médian au canal carpien--dès la 1re
Fracture de l'extrémité distale des deux os de l'avant-brasde 1 à 25à partir de la 26e
Hanche :
- Arthroplastie par prothèse totalede 1 à 15à partir de la 16e
Genou :
- Arthroplastie par prothèse totale ou partiellede 1 à 25à partir de la 26e
- Reconstruction du ligament croisé de 1 à 40à partir de la 41e
- Méniscectomie isolée par arthroscopiede 1 à 15à partir de la 16e
Cheville :
- Entorse externe récentede 1 à 10à partir de la 11e


* à partir de la 31e séance, si 30 séances pour ce type de situation de rééducation ont été prises en charge dans les 12 mois précédents.

Une concertation entre votre masseur-kinésithérapeute et votre médecin

À noter : si votre état de santé le nécessite, il est possible d'étendre le nombre de séances prises en charge par l'Assurance Maladie.
Quelques séances avant d'atteindre le seuil de séances déterminé par le référentiel, votre masseur-kinésithérapeute effectue un bilan.
Après concertation avec votre médecin, s'il estime qu'une prolongation de la rééducation est nécessaire au-delà du seuil et doit être prise en charge, il fera une demande d'accord préalable auprès du service médical à l'aide d'un imprimé spécifique, en joignant la prescription (ou sa copie) et l'argumentaire médical qu'il aura établi pour motiver cette demande, auprès du médecin conseil de l'Assurance maladie.

Une non réponse sous 15 jours vaut accord pour la poursuite du traitement.

En cas de refus du médecin conseil, il vous sera notifié par courrier avec indication des voies de recours dont vous disposez pour contester la décision. Votre masseur-kinésithérapeute en sera également informé.

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