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Les ALD avec protocole de soins

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Dossier mis à jour le 30 décembre 2016
Votre médecin traitant a établi pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre affection de longue durée (ALD) exonérante ? Il s’agit du protocole de soins. Celui-ci mentionne les soins et traitements pris en charge à 100 %.
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Comment êtes-vous remboursé ?

Votre médecin traitant a établi un protocole de soins pour le traitement de votre maladie ?
Dans ce cas, après accord du service médical, vous êtes « en ALD » et l'Assurance Maladie vous rembourse une part plus importante des dépenses que vous assumez habituellement : vous n'avez à payer ni le ticket modérateur, ni la participation forfaitaire de 18 euros.

Le point sur votre prise en charge et sur les nouvelles modalités du tiers payant applicables au 1er janvier 2017.

1. Le protocole de soins, comment cela fonctionne ?

Un exemplaire de votre protocole de soins vous est remis par votre médecin et vous le présenterez à tout médecin consulté.
Il permet une meilleure coordination entre les différents généralistes ou spécialistes qui seront amenés à vous suivre.
Il permet aussi de connaître l'ensemble des actes et des prestations qui sont pris en charge dans le cadre de votre ALD. Ces actes et prestations peuvent, soit être décrits dans le protocole de soins, soit être mentionnés dans les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS). Dans ce cas, n'hésitez pas à demander à votre médecin traitant de vous les préciser.

À savoir : la HAS est une instance scientifique chargée d'élaborer des recommandations de bonnes pratiques et de bon usage de soins. Elle publie la liste de soins et traitements qui peuvent être nécessaires pour chaque maladie (les plus fréquentes).

2. La feuille de soins, comment cela fonctionne ?

Quand vous êtes « en ALD », le médecin que vous consultez remplit la feuille de soins habituelle en renseignant plusieurs éléments spécifiques :

  • Pour les soins en rapport avec votre ALD :
    - la case « Acte conforme au protocole ALD » qu'il coche après avoir pris connaissance de votre protocole de soins ;
    - la case « Accès direct spécifique » si vous consultez directement un médecin spécialiste intervenant dans le traitement de votre ALD, sans passer par votre médecin traitant ;
    - la ligne « Nom et prénom du médecin traitant », si le médecin que vous consultez n'est pas votre médecin traitant et que sa spécialité figure sur le protocole de soins.
  • Pour les soins sans rapport avec votre ALD :
    - dans la rubrique « Prise en charge des soins », sur la ligne « Exonération du ticket modérateur », le médecin coche « Non ».

3. Qu'est-ce que l'ordonnance bizone ?

Quand vous êtes « en ALD », le médecin que vous consultez utilise une ordonnance particulière : « l'ordonnance bizone ». Elle lui permet de distinguer les soins et traitements en rapport avec votre ALD et ceux liés aux autres maladies. Elle se compose de deux parties :

  • Une partie haute, réservée aux soins et traitements en rapport avec votre ALD.
    Les soins et traitements prescrits dans cette partie sont pris en charge avec exonération du ticket modérateur : médicaments, examens biologiques et radiologiques, soins infirmiers et de kinésithérapie, dispositifs médicaux, etc.
  • Une partie basse, réservée aux soins et traitements sans rapport avec votre ALD.
    Les soins et traitements prescrits dans cette partie sont pris en charge aux taux de remboursement habituels.

Important : pour remplir correctement l'ordonnance bizone, votre médecin a besoin de votre protocole de soins afin de distinguer ce qui est pris en charge au titre de votre ALD.

4. Comment vos soins et traitements sont-ils pris en charge ?

Le remboursement est toujours établi sur la base du tarif de la Sécurité sociale, hors dépassements d'honoraires, et non sur la base des frais médicaux réels.

  • La prise en charge des soins et traitements en rapport avec votre ALD

Pour les soins et traitements en rapport avec votre ALD et prescrits dans la partie haute de l'ordonnance bizone, vous êtes exonéré du ticket modérateur (cela signifie que le remboursement est effectué « à 100 % » sur la base du tarif de la Sécurité sociale et déduction faite de la participation forfaitaire et de la franchise médicale) et vous bénéficiez de la dispense d'avance de frais (tiers payant) chez les professionnels de santé exerçant en ville.

  • La prise en charge des soins et traitements sans rapport avec votre ALD

Pour les soins et traitements sans rapport avec votre ALD et prescrits dans la partie basse de l'ordonnance bizone, vous êtes remboursé aux taux habituels :
- 70 % pour les consultations médicales et les actes médicaux comme les examens radiologiques ;
- 65 %, 30 % ou 15 % respectivement pour les médicaments à service médical rendu majeur/important, modéré ou faible, ainsi que pour les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales ;
- 60 % pour les dispositifs médicaux, à l'exception des prothèses oculaires et faciales, des orthoprothèses et des véhicules pour handicapé physique (VHP) pris en charge
à 100 % ;
- 60 % pour les soins infirmiers, les actes de kinésithérapie, les analyses biologiques ;
- 80 % pour les hospitalisations (hors chirurgie).

  • Qu'est-ce qui n'est pas remboursé ?

Certains frais ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie et restent à votre charge même si vous êtes « en ALD » :
- les dépassements d'honoraires éventuels facturés par les professionnels de santé ;
- pour les dispositifs médicaux, la différence entre le tarif remboursé par l'Assurance Maladie et le prix de vente pratiqué par votre fournisseur ;
- la participation forfaitaire de 1 euro et la franchise médicale, déduites automatiquement de vos remboursements* ;
- le forfait hospitalier, c'est-à-dire la participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien pour toute hospitalisation de plus d'une journée ;
- les actes et prestations non prévus au remboursement (par exemple, les médicaments non inscrits sur la liste des médicaments remboursables).

À noter : la part restant à votre charge (sauf la participation forfaitaire et la franchise médicale) peut éventuellement être remboursée, en partie ou en totalité, par votre complémentaire santé, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.

5. Tiers payant : ce qui change au 1er janvier 2017

À compter du 1er janvier 2017, vous avez droit au tiers payant, chez les professionnels de santé exerçant en ville, pour tous les soins et traitements en rapport avec votre ALD.
Concrètement, cela signifie que vous n'avez plus à faire l'avance des frais. L'Assurance Maladie verse directement le prix de la consultation ou de l'acte médical aux professionnels de santé.
En revanche, vous devrez continuer à régler les éventuels dépassements d'honoraires directement aux professionnels de santé.

En pratique, pour bénéficier du tiers payant, il vous suffit de présenter votre carte Vitale aux professionnels de santé. Celle-ci doit être mise à jour à chaque changement de situation (notamment après avoir reçu une attestation de droits mentionnant l'exonération du ticket modérateur au titre de votre ALD) et au minimum une fois par an.

Zoom sur la mise à jour de la carte Vitale.
Vous pouvez mettre à jour votre carte Vitale dans la plupart des pharmacies et sur les bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance Maladie. C'est très simple à réaliser et cela ne vous prendra qu'une minute.

À noter : dès le 1er janvier 2017, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent également proposer le tiers payant sur la part obligatoire à tous les assurés, quelle que soit leur situation, mais ce n'est pas une obligation. Le tiers payant deviendra un droit pour tous le 1er décembre 2017.

Attention : même en cas de tiers payant, les assurés sont toujours redevables de la participation forfaitaire et des franchises médicales*. Les sommes correspondantes seront récupérées ultérieurement par l'Assurance Maladie. Pour en savoir plus, consultez l'article Rembourser les participations et franchises.

* à l'exception des personnes qui en sont exonérées, notamment les enfants et les jeunes de moins de 18 ans, les bénéficiaires de l'assurance maternité, de la CMU complémentaire (CMUC), de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), de l'aide médicale de l'Etat (AME).

Documents à télécharger

« Le protocole de soins, mon formulaire de prise en charge »

Fiche pratique.

« Je m'informe sur les dépenses de santé liées à mon affection de longue durée (ALD) »

Fiche pratique.

« L'ordonnance bizone »

Fiche pratique.

« La prise en charge des frais de transport liés à mon affection de longue durée »

Fiche pratique.

« Les services proposés par l'Assurance Maladie »

Fiche pratique.

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