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Le ticket modérateur

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Article mis à jour le 1er janvier 2011
Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Son taux varie en fonction des actes et médicaments, de votre situation, et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.

La part à votre charge

Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie. Il s'applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables, qu'il s'agisse d'une consultation chez un médecin, d'un achat de médicaments sur prescription médicale, etc.

Le montant du ticket modérateur varie selon :

  • la nature du risque (maladie, maternité, accident du travail, etc.) ;
  • l'acte ou le traitement ;
  • si vous souffrez d'une affection de longue durée exonérante, ;
  • si vous relevez du régime d'Alsace-Moselle ;
  • le respect ou non du parcours de soins coordonnés ;
  • si vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité.

Exemple :
Vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Le tarif de la consultation est de 23 €. Sur ce montant, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 16,10 €, moins 1 € au titre de la participation forfaitaire. Votre remboursement est donc de 15,10 € et le montant du ticket modérateur demeurant à votre charge est de 7,90 €.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie de votre ticket modérateur si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.

À noter :

  • Les dépassements d'honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par l'Assurance Maladie.
  • En cas de tiers-payant, vous n'avez pas à avancer l'argent pour la partie de vos dépenses remboursée par l'Assurance Maladie. Vous ne payez, le cas échéant, que le ticket modérateur
    Le tiers payant sera total et vous n'aurez pas à payer le ticket modérateur si vous bénéficiez de la CMU complémentaire.
  • La participation forfaitaire de 1 € est une participation solidaire qui ne fait pas partie du ticket modérateur, mais s'y ajoute.

Les cas de majoration du ticket modérateur

Si vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin (en dehors des médecins spécialistes en accès direct autorisé), l'Assurance Maladie va majorer votre ticket modérateur. Vous serez moins remboursé.

Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant, l'Assurance Maladie ne vous remboursera que 30 % du tarif de la consultation, moins 1 € au titre de la participation forfaitaire.

Attention, les majorations du ticket modérateur ne sont généralement pas remboursées par les organismes de complémentaire santé dans le cadre de leurs contrats responsables. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

À noter
Si vous bénéficiez de la CMU complémentaire, si vous êtes enceinte pour les examens obligatoires et à partir du premier jour du 6e mois de grossesse pour tous les soins remboursables, ou si vous êtes victime d'un accident du travail, les majorations du ticket modérateur sont prises en charge par la CMU complémentaire, l'assurance maternité ou l'assurance accident du travail-maladie professionnelle.

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Une fois votre médecin traitant choisi et déclaré, vous entrez dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Vous bénéficiez d'un suivi médical coordonné et d'une prévention personnalisée.

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