Depuis le 28 juin 2007, la pose d'implants prothétiques chez les enfants de plus de 6 ans et jusqu'à la fin de la croissance, présentant des agénésies dentaires multiples liées à une maladie rare, est prise en charge par l'Assurance Maladie.
Le protocole de soins
La demande de prise en charge de ces traitements, dans le cadre d'une affection de longue durée, doit être faite par un médecin dans les conditions habituelles, c'est-à-dire au moyen du protocole de soins.
La rédaction du protocole de soins pourra être assurée par le médecin que vous aurez choisi (médecin traitant de l'un des deux parents, pédiatre, etc.), puisque la désignation d'un médecin traitant n'est pas obligatoire pour les enfants de moins de 16 ans.
Une coordination avec un chirurgien-dentiste ou un stomatologiste
Compte tenu de la complexité des informations permettant d'apprécier l'état bucco-dentaire de l'enfant pour ce type de traitements, le protocole de soins devra être accompagné d'un document d'aide au remplissage.
Ce document d'aide devra être impérativement complété soit par le chirurgien-dentiste ou le stomatologiste que vous aurez choisi, soit par votre médecin en fonction des éléments qui lui seront communiqués par le praticien compétent. Il devra comporter tous les éléments relatifs au diagnostic de la maladie ainsi qu'au projet thérapeutique envisagé. Une radio panoramique devra être jointe au dossier de demande, ainsi qu'une radio de la main et du poignet pour l'appréciation de l'âge osseux si votre enfant est un jeune homme âgé d'au moins 17 ans ou une jeune fille âgée d'au moins 14 ans.
L'avis du service médical de votre caisse d'Assurance Maladie
Le médecin qui rédige le protocole de soins adresse au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie, le dossier complet de demande de prise en charge (protocole de soins, aide au remplissage, cliché panoramique et, si l'âge de votre enfant le nécessite, la radio de la main et du poignet).
Les services administratifs de votre caisse d'Assurance Maladie vous notifieront la décision prise par le médecin conseil. En cas d'avis favorable, le volet 3 du protocole de soins, mentionnant l'accord de prise en charge, vous sera remis. Vous pourrez alors vous rendre chez le praticien que vous avez choisi pour la réalisation du traitement implantaire.
En cas de non acceptation du protocole de soins ou de refus de prise en charge des actes et traitements à réaliser dans le cadre des agénésies, les voies de recours dont vous disposez seront indiquées sur la notification de décision.
Médicales (recours à l'expertise) ou administratives (Commission de recours Amiable puis Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale), elles vous permettent, en cas de désaccord, de contester la décision de refus.
Pour plus de détails, vous pouvez consulter ci-dessous la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) du 3 avril 2007 (Journal officiel du 27 juin 2007).
