ameli.fr - Les ALD avec protocole de soins

Comment êtes-vous remboursé ?

Votre médecin traitant a établi une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre maladie ? Dans cette situation, après accord du service médical, l'Assurance Maladie vous rembourse une part plus importante des dépenses que vous assumez habituellement. Cette facilité concerne uniquement les soins et les traitements en lien avec votre maladie : c'est le principe de la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la sécurité sociale).

Le protocole de soins

Votre protocole de soins indique les soins et les traitements qui sont nécessaires à la prise en charge de votre maladie.
Il indique également les soins et les traitements pris en charge à 100 %, ceux qui sont pris en charge aux taux de remboursement habituels, et ceux qui ne sont pas du tout pris en charge.

Quand vous êtes en ALD, vos médecins établissent une ordonnance spécifique, l'ordonnance bizone, et remplissent la feuille de soins habituelle. Afin qu'ils puissent bien les remplir, ils ont besoin de votre protocole de soins pour savoir ce qui est ou non pris en charge à 100 %.

L'ordonnance bizone, comment cela fonctionne ?

L'ordonnance bizone est une ordonnance particulière, utilisée par le médecin pour distinguer les médicaments et examens en rapport avec votre ALD et pris en charge à 100 % et ceux liés à d'autres maladies, pris en charge aux taux de remboursement habituels.

Elle se compose de deux parties :

1) une partie haute, exclusivement réservée aux soins en rapport avec votre ALD pris en charge à 100 % (médicaments, examens biologiques et radiologiques, soins infirmiers et de kinésithérapie, dispositifs médicaux, etc.).
À noter que le remboursement des soins est toujours établi sur la base du tarif de la sécurité sociale, et non sur la base des frais médicaux réels, ce qui signifie que pour les soins en rapport avec votre ALD, le remboursement est effectué à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale.

À noter : pour être en mesure de justifier de votre prise en charge à 100 %, notamment auprès des pharmaciens lors de la délivrance de médicaments ou de dispositifs médicaux, n'oubliez pas de mettre à jour votre carte Vitale en utilisant les bornes de mise à jour installées dans les pharmacies ou dans les points d'accueil de votre caisse d'Assurance Maladie.

2) une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec votre ALD pris en charge aux taux de remboursement habituels (dans le cadre du parcours de soins) :

• 70 % pour les consultations médicales et les examens radiologiques.
• 65 % pour les médicaments à vignette blanche, 30 %* pour les médicaments à vignette bleue, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales, 15 % pour les médicaments à vignette orange.
• 60 % * pour les dispositifs médicaux, à l'exception des prothèses oculaires et faciales, des orthoprothèses et des véhicules pour handicapé physique (VHP) pris en charge à 100 %.
• 60 % pour les soins infirmiers, les actes de kinésithérapie, les analyses biologiques.

* à compter du 2 mai 2011, le taux de remboursement des médicaments à vignette bleue, des médicaments homéopathiques et de certaines préparations magistrales passe à 30 % (au lieu de 35 %) et le taux de remboursement des dispositifs médicaux passe à 60 % (au lieu de 65 %).

La feuille de soins, comment cela fonctionne ?

Pour les soins en rapport avec votre ALD
La feuille de soins comporte plusieurs éléments spécifiques que le médecin doit remplir :

• La case « Acte conforme au protocole ALD », qu'il coche après avoir pris connaissance de votre protocole.
• La case « Accès direct spécifique » si vous consultez directement un médecin spécialiste mentionné dans votre protocole de soins, sans passer par votre médecin traitant.
• La ligne « Nom et prénom du médecin traitant », si le médecin que vous consultez n'est pas votre médecin traitant et que sa spécialité figure sur le protocole de soins.

Pour les soins sans rapport avec votre ALD
Dans la rubrique « Prise en charge des soins », sur la ligne « Exonération du ticket modérateur » le médecin coche « Non ».

Une feuille de soins bien remplie, c'est la garantie pour vous d'être bien remboursé.

Qu'est-ce qui n'est pas remboursé ?

La prise en charge à 100 % ne concerne pas :

• Les dépassements d'honoraires facturés par les professionnels de santé ;
• Pour les dispositifs médicaux, la différence entre le tarif remboursé par l'Assurance Maladie et le prix de vente pratiqué par votre fournisseur.
• La participation forfaitaire de 1 euro et la franchise médicale, déduites automatiquement de vos remboursements.
• Le forfait hospitalier, c'est-à-dire la participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien pour toute hospitalisation de plus d'une journée.
• Les actes et prestations non prévus au remboursement (par exemple, les médicaments non inscrit sur la liste des médicaments remboursables).

La part non remboursée par l'Assurance Maladie est à votre charge. Elle peut éventuellement être remboursée, partiellement ou totalement, par votre mutuelle ou assurance complémentaire santé, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.

À savoir
Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) se présentent notamment sous forme de listes qui comportent, maladie par maladie, les soins et les traitements qui peuvent être nécessaires. Elles indiquent également ce qui est ou non remboursé par l'Assurance Maladie. Certains actes et prestations recommandés par la HAS ne sont pas forcément pris en charge par l'Assurance Maladie.